介護と障害福祉サービスの通知文
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-） 都道市区 府県町村 （内線） -） ○人員に関する基準の確認に必要な事項 ㎡人 ： ： 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。 事業所の種別について、事業所が診療所である場合は、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第 111条第１項の適用を受けるものを除き、「診療所（下記のものを除く。）」の欄に○をつけてください。 従業者の員数については、サービス提供単位ごとの総数を記載してください。 病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第 72 条第１項の規定により指 定があったものとみなされる場合は、本申請の必要