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-） 都道市区 府県町村 （内線） -） 別添のとおり -） 都道市区 府県町村 （内線） 付表第一号（三） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 事 業 所 法人番号 フリガナ 名 称 所在地 （郵便番号 連絡先 電話番号ＦＡＸ番号 Email 事業所種別 管 理 者 フリガナ 住所 （郵便番号 他の事業所、施設等の職 務との兼務 （兼務の場合のみ記入） 兼務先の名称、所在地 兼務先のサービス種別、兼務す る職種及び勤務時間等 氏 名 生年月日 当該事業所で兼務する他の職種 （兼務の場合のみ記入） 専従兼務専従兼務専従兼務 利用者の推定数人 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種・員数 看護師保健師准
サービス種別