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付表第一号（四） 訪問リハビリテーション※備考 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。 病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第72条第1項の規定により
-） 都道市区 府県町村 （内線） -） 人 常 勤（人） 非常勤（人） -） 都道市区 府県町村 （内線） Email （郵便番号 備考 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。 病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第72条第1項の規定により 指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。ま た、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。 連絡先 電話番号ＦＡＸ番号 １
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