介護と障害福祉サービスの通知文
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付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 -） 都道市区 府県町村 （内線） -） -） -） （訪問型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合） -） 都道市区 府県町村 （内線） １ ２ ３ ４ サービス種類（該当に〇）介護予防訪問介護相当サービス緩和した基準による訪問型サービス 定率 定額 事 業 所 法人番号 フリガナ 名 称 所在地 （郵便番号 連絡先 電話番号ＦＡＸ番号 Email 氏 名 生年月日 管 理 者 フリガナ 住所 （郵便番号 他の事業所、施設 等の職務との兼務 （兼務の場合のみ 記入） 兼務先の名称、 所在地 兼務先のサービス 種別、兼務する職種 及び勤務時間等 当該事業所