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指定更新申請書（別紙様式第一号（二））（【居宅サービス】）介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）の更新を受けたいので、下記のとおり、 当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
別紙様式第一号（二） 指定居宅サービス事業所 介護保険施設 指定介護予防サービス事業所 年月日 申請者 介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）の更新を受けたいので、下記のとおり、 関係書類を添えて申請します。 -） 都道市区 府県町村 電話番号（内線）ＦＡＸ番号 -） 都道市区 府県町村 -） 都道市区 府県町村 -） 都道市区 府県町村 -） 都道市区 府県町村 備考 指定（許可）更新申請書 知事（市長）殿 所在地 名称 申 請 者 フリガナ 連絡先 Email （郵便番号 代表者職名・氏名 法人番号 氏 名 代表者（開設者）の住所 （郵便番号 代表者（開設者）の職 名・氏名・生年月日 職名 フリガナ生年月日 名称
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