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都道市区
府県町村
（内線）
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病院、診療所又は薬局が行うものについては、法第71条第１項の規定により指定があったものとみなされるので、本申請
の必要はありません。
「従業者の職種・員数」欄の「歯科衛生士」には、保健師、看護師、准看護師を含みます。
１
２
備考
非常勤（人）
添付書類別添のとおり
従業者の職種・員数
常 勤（人）
管理栄養士
専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務専従
医師歯科医師薬剤師歯科衛生士
兼務
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
管
理
者
利用者の推定数
フリガナ
住所
（郵便番号
氏 名
生年月日
居宅療養管理指導
の種類
ＦＡＸ番号
フリガナ
Email
事業所種別
付表第一号（五） 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項
事
業
所
法人番号
名 称
所在地
（郵便番号
連絡先
電話番号
病院診療所薬局
医師又は歯科医師薬剤師歯科衛生士、保健師、看護師又は准看護師管理栄養士