付表第一号（十一）短期入所療養介護※

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－）都道市区府県町村－ユニット型人入院患者１人あたり床面積ユニット型人入院患者１人あたり床面積別添のとおり備考 ④介護医療院兼務中廊下の幅食堂フリガナ住所中廊下の幅片廊下の幅食堂片廊下の幅廊下専従兼務兼務指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目建物の構造建物の構造申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員常勤換算後の人数（人）（郵便番号病棟名サービス提供単位１（事業所種別 ③ に該当の場合記入）介護形式（いずれか一方を選択）従来型 ○人員に関する基準の確認に必要な事項指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数医師常勤（人））氏　名生年月日専従兼務付表第一号（十一）　短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項事　業　所法人番号フリガナ名称所在地（郵便番号連絡先電話番号（内線）FAX 番号 Email ○設備に関する基準の確認に必要な事項非常勤（人）事業所種別（該当に○を記入） ①介護老人保健施設 ②療養病床を有する病院・診療所 ③②に該当しない診療所管理者介護職員栄養士専従専従㎡ｍ㎡廊下兼務ｍ専従兼務申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員専従ｍｍ介護形式（いずれか一方を選択）従来型 ○人員に関する基準の確認に必要な事項指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数医師薬剤師看護職員常勤（人）非常勤（人）介護職員栄養士専従兼務添付書類１２３　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。　「申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員」欄は、当該施設等のうち、短期入所療養介護に供する部分の定員について記載すること。病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第72条第１項の規定により指定があったものとみなされる場合は、本申請の必要はありません。常勤換算後の人数（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項㎡㎡サービス提供単位２（事業所種別 ③ に該当の場合記入）専従兼務専従薬剤師看護職員専従兼務兼務耐火建築物その他準耐火建築物耐火建築物その他準耐火建築物 ■複数病棟ユニット型人入院患者１人あたり床面積ユニット型人入院患者１人あたり床面積片廊下の幅中廊下の幅非常勤（人）常勤（人）指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目建物の構造建物の構造サービス提供単位２（事業所種別 ③ に該当の場合記入）㎡㎡ｍ廊下 ○設備に関する基準の確認に必要な事項㎡ｍ食堂食堂常勤換算後の人数（人）兼務指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員介護形式（いずれか一方を選択）従来型 ○人員に関する基準の確認に必要な事項指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数医師薬剤師看護職員専従兼務専従兼務専従看護職員兼務 ○設備に関する基準の確認に必要な事項㎡ｍｍ廊下片廊下の幅中廊下の幅介護職員栄養士専従兼務専従栄養士専従兼務専従兼務専従兼務（参考）短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料病棟名サービス提供単位１（事業所種別 ③ に該当の場合記入）介護形式（いずれか一方を選択）従来型 ○人員に関する基準の確認に必要な事項指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数医師薬剤師兼務介護職員申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員常勤換算後の人数（人）非常勤（人）常勤（人）専従兼務専従耐火建築物その他準耐火建築物耐火建築物その他準耐火建築物

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