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付表第一号（十二） 特定施設入居者生活介護※

１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。 ２　管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

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－） 都道市区 府県町村 有料老人ホーム 軽費老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 養護老人ホーム年月日 介護専用型 介護専用型以外 一般型 外部サービス利用型 －） 人 人人 備考 １　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。 ２　管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。 利用者数 人（前年の平均値、新規の場合は推定数を記入） 要介護者要支援者 ○設備に関する基準の確認に必要な事項 建物の構造 入居定員 添付書類別添のとおり 常勤換算後の人数（人） 常　 勤（人） 非常勤（人） 専従兼務専従兼務兼務専従兼務専従兼務専従 協力医療機関 名称主な診療科名 名称主な診療科名 名称主な診療科名 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種・員数 生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員計画作成担当者 管 　 理 　 者 フリガナ 住所 （郵便番号 当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 氏　　名 生年月日 他の事業所、施設等の職務との兼務 （兼務の場合のみ記入） 兼務先のサービス種別、兼務する職種 及び勤務時間等 兼務先の名称、所在地 フリガナ 付表第一号（十二） 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 事 　 業 　 所 法人番号 名 称 所在地 （郵便番号 Email 連絡先 電話番号（内線）FAX番号 入居者の要件 （該当に○） サービスの提供形態 （該当に○） 施設区分 （該当に○） 施設開設 年月日 耐火建築物準耐火建築物その他 ■協力医療機関 主な診療科名 協力医療機関 名称主な診療科名 名称主な診療科名 名称 （参考） 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時 の資料