付表第三号（二）第１号訪問事業（総合事業）

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付表第三号（二）通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 -）都道市区府県町村（内線） -）㎡人利用定員（同時利用）サービス種類（該当に〇）介護予防通所介護相当サービス緩和した基準による通所型サービス定率定額事業所法人番号フリガナ名　　称所在地（郵便番号連絡先電話番号ＦＡＸ番号 Email 兼務先の名称、所在地 ○設備に関する基準の確認に必要な事項食堂及び機能訓練室の合計面積氏名生年月日管理者フリガナ住所（郵便番号他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）サービス提供単位１ ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務常　勤（人）非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：～：曜日ごとに異なる場合記入平日：～：：日曜日・祝日：～：土曜日：～：利用定員人サービス提供時間：～サービス提供単位２ ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務常　勤（人）非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：～：曜日ごとに異なる場合記入平日：～：：日曜日・祝日：～：土曜日：～：利用定員人サービス提供時間：～サービス提供単位３ ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務常　勤（人）非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：～：曜日ごとに異なる場合記入平日：～：：日曜日・祝日：～：土曜日：～：利用定員人サービス提供時間：～添付書類別添のとおり -）都道市区府県町村（内線）㎡人火曜日水曜日木曜日利用定員（同時利用）（通所型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）事業所フリガナ名　　称所在地（郵便番号連絡先電話番号ＦＡＸ番号 Email サービス提供時間：土曜日営業時間：：：：～金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）： ○設備に関する基準の確認に必要な事項食堂及び機能訓練室の合計面積サービス提供単位１ ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日曜日ごとに異なる場合記入平日：～～日曜日・祝日：～利用定員人：～：サービス提供単位２ ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：：～：：～：～：サービス提供単位３ ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日～：土曜日利用定員人：サービス提供時間：～：日曜日・祝日：～曜日ごとに異なる場合記入平日その他（年末年始休日等）：営業時間：～：：土曜日：：平日：～備考１２３４５６　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。　管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。　機能訓練指導員については、生活相談員、看護職員又は介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。　サービス提供時間は、送迎時間を除きます。「介護予防通所介護相当サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第１号で定める基準に基づき行われるサービスを、「緩和した基準による通所型サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第２号で定める基準に基づき行われるサービスを指します。利用定員人添付書類平面図サービス提供時間：～：日曜日・祝日～曜日ごとに異なる場合記入 -）都道市区府県町村（内線）㎡人（参考）通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料 ■サービス提供単位４以降サービス提供単位４ ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員専従兼務常　勤（人）兼務専従兼務専従～兼務専従 ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日非常勤（人）金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：～：曜日ごとに異なる場合記入平日：～：：日曜日・祝日：～：土曜日：利用定員人サービス提供時間：～：サービス提供単位５ ○人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種・員数生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務常　勤（人）非常勤（人） ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：～：曜日ごとに異なる場合記入平日：～：：日曜日・祝日：～：土曜日：～：利用定員人サービス提供時間：～（通所型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合） ■複数事業所又はサービス提供単位４以降事業所フリガナ名　　称所在地（郵便番号連絡先電話番号ＦＡＸ番号 Email ○設備に関する基準の確認に必要な事項食堂及び機能訓練室の合計面積サービス提供単位４ ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日その他（年末年始休日等）営業時間：利用定員（同時利用）火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日曜日ごとに異なる場合記入平日：～：土曜日：～：祝日：～サービス提供時間：～：日曜日・祝日：～：利用定員人サービス提供単位５ ○設備に関する基準の確認に必要な事項営業日（該当に〇）日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日祝日その他（年末年始休日等）営業時間：～：～：土曜日：～：利用定員人：サービス提供時間：～：日曜日・祝日：～曜日ごとに異なる場合記入平日：

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