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（別紙７ー３）ベッシ131 | 令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書ドウニュウ79バアイ1113ヤカン1416ジンイン1719ハイチ1921キジュン2123ジュウライガタ2427カカ2930トドケデショ31341
事 業 所 名1
異動等区分 | □ | 1 新規1 | □ | 2 変更1 | □ | 3 終了1
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ671 | □ | 1 介護老人福祉施設1 | □ | 2 地域密着型介護老人福祉施設
□ | 3 短期入所生活介護
有ア011 | ・1 | 無ナ011
① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用ニュウショ24リヨウ57シャ89ゼンイン911ミマモ1214キキ1517シヨウ18201 | □ | ・1 | □
② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用preserveヤキン24ショクイン46ゼンイン68トウ1314シヨウ19211 | □ | ・1 | □
③ 導入機器ドウニュウ24キキ461
1 | 名 称ナ01ショウ231
1 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ251
1 | 用 途ヨウ01ト231
④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての
項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施リヨウシャ25アンゼン68シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2325ハカ2627イカ3133コウモク4042ドウニュウゴ5356スク5758ツキ6465イジョウ6567ジッシ67691 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資するリヨウシャ25アンゼン68ナラ89カイゴ1113シツ1819カクホ2022オヨ2223ショクイン2426フタン2729ケイゲン2931シ32331 | □ | ・1 | □
方策を検討するための委員会の設置1
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮ショクイン24タイ56ジュウブン810キュウケイ1113ジカン1315カクホ1618トウ1819キンム2022コヨウ2325ジョウケン2527ハイリョ29311 | □ | ・1 | □
ⅲ 緊急時の体制整備（近隣在住職員を中心とした緊急参集要員の確保等）キンキュウジ25タイセイ68セイビ810キンリン1113ザイジュウ1315ショクイン1517チュウシン1820キンキュウ2325サンシュウ2527ヨウイン2729カクホ3032トウ32331 | □ | ・1 | □
ⅳ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ24フグアイ58テイキ911ジッシ1618レンケイ2527フク28291 | □ | ・1 | □
ⅴ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施ショクイン24タイ56カツヨウ1416カン1718キョウイク2022ジッシ23251 | □ | ・1 | □
ⅵ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施ヤカン24ホウシツ57ヒツヨウ810リヨウシャ1114タイ1516ホウシツ1820コベツ2123ジッシ23251 | □ | ・1 | □
⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認イインカイ58アンゼン911タイセイ1113シツ1718カクホ1921ショクイン2224フタン2527ケイゲン2729ハカ3031カクニン41431 | □ | ・1 | □
備考１ 要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314ギジ1618ガイヨウ1820テイシュツ2123ヨウケン3234ミ3536ブン4142コンキョ4446ショルイ4648ジュンビ49511
指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。シテイ35ケン56シャ67モト1011バアイ1618スミ2122テイシュツ25271
備考２ ④ⅰの委員会には夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。ビコウ02イインカイ710ヤキン1214ショクイン1416ジッサイ2022トウ2526オコナ2728タショクシュ2932ショクイン3335サンカク36381
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。