一覧に戻る
PDF介護

別紙1-2（予防） （介護予防支援）

□１　１級地□６　２級地□７　３級地□２　４級地 □３　５級地□４　６級地□９　７級地□５　その他

元ファイルを開く近い文書を探す

サービス種別

全文

⚠️ 元資料の作成方法によっては文字の整列が崩れる場合があります。その際は「元ファイルを開く」でご確認ください。
（別紙１－２） □１　１級地□６　２級地□７　３級地□２　４級地 □３　５級地□４　６級地□９　７級地□５　その他 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型□１　なし□１　なし 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型□２　あり□２　あり 特別地域加算□１ なし□２ あり □62介護予防訪問入浴介護 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□４ 加算I□３ 加算II□５ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型□１　なし 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型□２　あり 特別地域加算□１ なし□２ あり □63介護予防訪問看護□１　訪問看護ステーション □２　病院又は診療所緊急時介護予防訪問看護加算□１ なし□３ 加算I□２ 加算II 特別管理体制□１ 対応不可□２ 対応可 専門管理加算□１ なし□２ あり 看護体制強化加算□１ なし□２ あり 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり サービス提供体制強化加算□１ なし□３ 加算I□４ 加算II 介護職員等処遇改善加算□１ なし□２ あり 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型□１　なし 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型□２　あり 特別地域加算□１ なし□２ あり □１　病院又は診療所 □64介護予防訪問□２　介護老人保健施設 リハビリテーション□３　介護医療院 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり サービス提供体制強化加算□１ なし□３ 加算I□４ 加算II 介護職員等処遇改善加算□１ なし□２ あり 特別地域加算□１ なし□２ あり□１　なし □２　あり □34介護予防 居宅療養管理指導 医療用麻薬持続注射療法加算□ □ 在宅中心静脈栄養法加算□１ なし□２ あり 中山間地域等における小規模事業所 加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当 １ なし２ あり 中山間地域等における小規模事業所 加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当 介護職員等処遇改善加算 中山間地域等における小規模事業所 加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス） 事 業 所 番 号 提供サービス施設等の区分人員配置区分そ　 　　の　 　　他　　 　該　　 　当　　 　す 　　　る 　　　体 　　　制 　　　等LIFEへの登録割 引 各サービス共通地域区分 □１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員□１　なし □５ 理学療法士□６ 作業療法士□７ 言語聴覚士□２　あり 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□１ なし□２ あり □66介護予防通所□１　病院又は診療所若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり リハビリテーション□２　介護老人保健施設栄養アセスメント・栄養改善体制□１ なし□２ あり □３　介護医療院口腔機能向上加算□１ なし□２ あり 一体的サービス提供加算□ □ 科学的介護推進体制加算□１ なし□２ あり サービス提供体制強化加算□１ なし□５ 加算I□４ 加算II□６ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準□１ 基準型□６ 減算型□１　なし□１　なし 職員の欠員による減算の状況□１ なし□２ 看護職員□３ 介護職員□２　あり□２　あり ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 生活相談員配置等加算□１ なし□２ あり 生活機能向上連携加算□１ なし□３ 加算I□２ 加算II 機能訓練指導体制□１ なし□２ あり □１　単独型個別機能訓練体制□１ なし□２ あり □24介護予防短期入所生活介護□２　併設型・空床型若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □３　単独型ユニット型送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 □４　併設型・空床型ユニット型口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 サービス提供体制強化加算 （併設型、空床型） □１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III サービス提供体制強化加算 （単独型） □１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III 職員の欠員による減算の状況 １ なし２ あり 介護職員等処遇改善加算 共生型サービスの提供 （短期入所事業所） □１ なし□２ あり 夜間勤務条件基準□１ 基準型□６ 減算型□１　なし □１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員□２　あり □５ 理学療法士□６ 作業療法士□７ 言語聴覚士 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 室料相当額控除□１ 非該当□２ 該当 夜勤職員配置加算□１ なし□２ あり 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり 在宅復帰・在宅療養支援機能加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □25介護予防短期入所療養介護□１　介護老人保健施設（I）□１　基本型送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 □２　在宅強化型口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準□１ 基準型□６ 減算型□１　なし □１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員□２　あり □５ 理学療法士□６ 作業療法士□７ 言語聴覚士 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 夜勤職員配置加算□１ なし□２ あり 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □25介護予防短期入所療養介護□２　ユニット型介護老人保健施設（I）□１　基本型在宅復帰・在宅療養支援機能加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □２　在宅強化型送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 夜間勤務条件基準□１ 基準型□６ 減算型□１　なし □１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員□２　あり □５ 理学療法士□６ 作業療法士□７ 言語聴覚士 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 室料相当額控除□１ 非該当□２ 該当 夜勤職員配置加算□１ なし□２ あり 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □25介護予防短期入所療養介護□５　介護老人保健施設（II）送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 □７　介護老人保健施設（III）特別療養費加算項目□１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 療養体制維持特別加算I□１ なし□２ あり 療養体制維持特別加算II□１ なし□２ あり 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□１ 言語聴覚療法□２ 精神科作業療法□３ その他 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準□１ 基準型□６ 減算型□１　なし □１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員□２　あり □５ 理学療法士□６ 作業療法士□７ 言語聴覚士 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 夜勤職員配置加算□１ なし□２ あり 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □25介護予防短期入所療養介護□６　ユニット型介護老人保健施設（II）送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 □８　ユニット型介護老人保健施設（III）特別療養費加算項目□１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 療養体制維持特別加算I□１ なし□２ あり 療養体制維持特別加算II□１ なし□２ あり 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□１ 言語聴覚療法□２ 精神科作業療法□３ その他 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 夜間勤務条件基準□１ 基準型□６ 減算型□１　なし □１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員□２　あり □５ 理学療法士□６ 作業療法士□７ 言語聴覚士 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 室料相当額控除□１ 非該当□２ 該当 夜勤職員配置加算□１ なし□２ あり □25介護予防短期入所療養介護□９　介護老人保健施設（IV）若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり 送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準□１ 基準型□６ 減算型□１　なし □１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員□２　あり □５ 理学療法士□６ 作業療法士□７ 言語聴覚士 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 夜勤職員配置加算□１ なし□２ あり 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □25介護予防短期入所療養介護□Ａ　ユニット型介護老人保健施設（IV）送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり 職員の欠員による減算の状況□１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 □２　I型（療養機能業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 　　強化型以外）療養環境基準□１ 基準型□２ 減算型 □５　I型（療養機能医師の配置基準□１ 基準□２ 医療法施行規則第49条適用 　　強化型Ａ）若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □26介護予防短期入所療養介護□１　病院療養型□６　I型（療養機能送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 　　強化型Ｂ）口腔連携強化加算□１ なし□２ あり □３　II型（療養機能療養食加算□１ なし□２ あり 　　強化型以外）認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □７　II型（療養機能□１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 　　強化型）□３ 集団コミュニケーション療法 □４　III型生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり 職員の欠員による減算の状況□１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準□１ 基準型□２ 減算型 □１　療養機能医師の配置基準□１ 基準□２ 医療法施行規則第49条適用 　　強化型以外若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □26介護予防短期入所療養介護□６　ユニット型病院療養型□２　療養機能送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 　　強化型Ａ口腔連携強化加算□１ なし□２ あり □３　療養機能療養食加算□１ なし□２ あり 　　強化型Ｂ認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 □３ 集団コミュニケーション療法 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 夜間勤務条件基準 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり 職員の欠員による減算の状況□１ なし□２ 医師□３ 看護職員□４ 介護職員 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準□１ 基準型□２ 減算型 医師の配置基準□１ 基準□２ 医療法施行規則第49条適用 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □26介護予防短期入所療養介護□Ａ　病院経過型□２　I型送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 □Ｃ　ユニット型病院経過型□３　II型口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 □３ 集団コミュニケーション療法 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型□１　なし 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型□２　あり 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 設備基準□１ 基準型□２ 減算型 食堂の有無□１ 基準型□２ 減算型 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □１　I型（療養機能送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 　　強化型以外）口腔連携強化加算□１ なし□２ あり □３　I型（療養機能療養食加算□１ なし□２ あり □26介護予防短期入所療養介護□２　診療所型　　強化型Ａ）認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □４　I型（療養機能□１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 　　強化型Ｂ）□３ 集団コミュニケーション療法 □２　II型生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 夜間勤務条件基準 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型□１　なし 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型□２　あり 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 設備基準□１ 基準型□２ 減算型 食堂の有無□１ 基準型□２ 減算型 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □１　療養機能送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 　　強化型以外口腔連携強化加算□１ なし□２ あり □26介護予防短期入所療養介護□７　ユニット型診療所型□２　療養機能療養食加算□１ なし□２ あり 　　強化型Ａ認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □３　療養機能□１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 　　強化型Ｂ□３ 集団コミュニケーション療法 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 特定診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり □１ なし□２ 医師□３ 薬剤師 □４ 看護職員□５ 介護職員 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準（廊下）□１ 基準型□２ 減算型 療養環境基準（療養室）□１ 基準型□２ 減算型 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □１　I型（I）送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 □2B介護予防短期入所療養介護□１　I型介護医療院□２　I型（II）口腔連携強化加算□１ なし□２ あり □３　I型（III）療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 □３ 集団コミュニケーション療法 □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり □１ なし□２ 医師□３ 薬剤師 □４ 看護職員□５ 介護職員 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準（廊下）□１ 基準型□２ 減算型 療養環境基準（療養室）□１ 基準型□２ 減算型 室料相当額控除□１ 非該当□２ 該当 □１　II型（I）若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □2B介護予防短期入所療養介護□２　II型介護医療院□２　II型（II）送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 □３　II型（III）口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 □３ 集団コミュニケーション療法 □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 特別診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 特別診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり □１ なし□２ 医師□３ 薬剤師 □４ 看護職員□５ 介護職員 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準（廊下）□１ 基準型□２ 減算型 療養環境基準（療養室）□１ 基準型□２ 減算型 □2B介護予防短期入所療養介護□３　特別介護医療院□１　I型若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり 送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり □１ なし□２ 医師□３ 薬剤師 □４ 看護職員□５ 介護職員 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準（廊下）□１ 基準型□２ 減算型 療養環境基準（療養室）□１ 基準型□２ 減算型 □2B介護予防短期入所療養介護□３　特別介護医療院□２　II型室料相当額控除□１ 非該当□２ 該当 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり 送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり □１ なし□２ 医師□３ 薬剤師 □４ 看護職員□５ 介護職員 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準（廊下）□１ 基準型□２ 減算型 療養環境基準（療養室）□１ 基準型□２ 減算型 若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり □2B介護予防短期入所療養介護□４　ユニット型I型介護医療院□１　I型（I）送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 □２　I型（II）口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 □３ 集団コミュニケーション療法 □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり □１ なし□２ 医師□３ 薬剤師 □４ 看護職員□５ 介護職員 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準（廊下）□１ 基準型□２ 減算型 療養環境基準（療養室）□１ 基準型□２ 減算型 □2B介護予防短期入所療養介護□５　ユニット型II型介護医療院若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり 送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II □１ 重症皮膚潰瘍管理指導□２ 薬剤管理指導 □３ 集団コミュニケーション療法 □２ 理学療法I□３ 作業療法□４ 言語聴覚療法 □５ 精神科作業療法□６ その他 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 特別診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 特別診療費項目 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 □１ 基準型□２ 加算型I□３ 加算型II□７ 加算型III□１　なし □５ 加算型IV□６ 減算型□２　あり □１ なし□２ 医師□３ 薬剤師 □４ 看護職員□５ 介護職員 ユニットケア体制□１ 対応不可□２ 対応可 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 療養環境基準（廊下）□１ 基準型□２ 減算型 □2B介護予防短期入所療養介護□６　ユニット型特別介護医療院□１　I型療養環境基準（療養室）□１ 基準型□２ 減算型 □２　II型若年性認知症利用者受入加算□１ なし□２ あり 送迎体制□１ 対応不可□２ 対応可 口腔連携強化加算□１ なし□２ あり 療養食加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□５ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 夜間勤務条件基準 職員の欠員による減算の状況 併設本体施設における介護職員等処 遇改善加算Iイ又はロの届出状況 □１ なし□２ あり 介護職員等処遇改善加算 職員の欠員による減算の状況□１ なし□２ 看護職員□３ 介護職員□１　なし□１　なし 身体拘束廃止取組の有無□１ 減算型□２ 基準型□２　あり□２　あり 高齢者虐待防止措置実施の有無□１ 減算型□２ 基準型 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 生活機能向上連携加算□１ なし□３ 加算I□２ 加算II □１　有料老人ホーム□１　一般型個別機能訓練加算□１ なし□２ あり □35介護予防特定施設入居者□２　軽費老人ホーム□２　外部サービス若年性認知症入居者受入加算□１ なし□２ あり 生活介護□３　養護老人ホーム　　利用型科学的介護推進体制加算□１ なし□２ あり 認知症専門ケア加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II 高齢者施設等感染対策向上加算I□１ なし□２ あり 高齢者施設等感染対策向上加算II□１ なし□２ あり 生産性向上推進体制加算□１ なし□２ 加算I□３ 加算II サービス提供体制強化加算□１ なし□６ 加算I□２ 加算II□７ 加算III □１ なし□７ 加算Iイ□Ｓ 加算Iロ □８ 加算IIイ□Ｔ 加算IIロ□９ 加算III□Ａ 加算IV 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型□１　なし 特別地域加算□１ なし□２ あり□２　あり □67介護予防福祉用具貸与 □１　なし □２　あり 特別地域加算□１ なし□２ あり□１　なし □２　あり □46介護予防支援□２　居宅介護支援事業者 介護職員等処遇改善加算□１ なし□２ あり □１　１級地□６　２級地□７　３級地□２　４級地 □３　５級地□４　６級地□９　７級地□５　その他 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 特別地域加算□１ なし□２ あり □63介護予防訪問看護□１　訪問看護ステーション □２　病院又は診療所 業務継続計画策定の有無□１ 減算型□２ 基準型 特別地域加算□１ なし□２ あり □64介護予防訪問□１　病院又は診療所 リハビリテーション□２　介護老人保健施設 □３　介護医療院 備考　１　この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。 中山間地域等における小規模事業所 加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況） 事 業 所 番 号 提供サービス施設等の区分人員配置区分そ　 　　の　 　　他　　 　該　　 　当　　 　す 　　　る 　　　体 　　　制 　　　等 各サービス共通地域区分 中山間地域等における小規模事業所 加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当 ２ あり 中山間地域等における小規模事業所 加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当 □46介護予防支援□１　地域包括支援センター介護職員等処遇改善加算□１ なし□ 介護職員等処遇改善加算 中山間地域等における小規模事業所 加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当 中山間地域等における小規模事業所 加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当 備考　（別紙１－２）介護予防サービス 　　　２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。 　　　３　介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」 　　　　（令和６年９月サービス提供分までは別紙29、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29－2）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（II）に係る届出」（別紙29－3）を添付してください。 　　　４　病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙29－4）を添付してください。 　　　５　介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「I型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「II型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30－2）を添付してください。 　　　６　人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。 　　　７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。 　　　９ 「緊急時介護予防訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。 　　　10　「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。 　　　11　「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。 　　　　　　（例）－「機能訓練指導体制」...機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」...リハビリテーション従事者、 　　　　　　「医師の配置」...医師、「夜間勤務条件基準」...夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況　等 　　　12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。 　　　13 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。 　　　14「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。 　　　15 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。 　　　16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 　　　　（１）　看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）...人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。 　　　　（２）　ア　医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護従事者の欠員...「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。 　　　　（人員配置区分欄の変更は行わない。） 　　　　　　　　イ　医師の欠員（病院において従事する者に限る。）...指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。 　　　　　　　　　　ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。） 　　　　　　　　　　＜厚生労働大臣が定める地域＞ 　　　　　　　　　　　厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。 　　　　　　　　　１　離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域 　　　　　　　　　２　辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地 　　　　　　　　　３　山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村 　　　　　　　　　４　過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域 　　　　　　　　　なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を 　　　　　　　　選択する。（（１）が優先する。） 　　　17「高齢者施設等感染対策向上加算I」 「高齢者施設等感染対策向上加算II」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。 　　　18「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。 備考　１　事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。 　　　８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は 　　　　 「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居 者生活介護、 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。 19「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。 注　１　介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。 　　２　介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。 　　３　介護医療院に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。 　　４　介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。 　　５　一体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。 備考　（別紙１－２）介護予防サービス　サテライト事業所 備考　１　この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。