別紙1-3 （地域密着型サービス）

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（別紙１－３） □１　１級地□６　２級地□７　３級地□２　４級地 □３　５級地□４　６級地□９　７級地□５　その他高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□１　なし□１　なし業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり特別地域加算□１なし□２あり □76定期巡回・随時対応型□１　一体型訪問介護看護□２　連携型緊急時訪問看護加算□１なし□３加算I□２加算II 特別管理体制□１対応不可□２対応可ターミナルケア体制□１なし□２あり総合マネジメント体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 口腔連携強化加算□１なし□２ありサービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□１　なし□１　なし業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり 24時間通報対応加算□１対応不可□２対応可特別地域加算□１なし□２あり □71夜間対応型訪問介護□１　I型 □２　II型認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II □１なし□６加算I（イの場合）□４加算II（イ場合） □７加算III（イの場合）□８加算I（ロの場合） □５加算II（ロの場合）□９加算III（ロの場合） □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）事業所番号提供サービス施設等の区分人員配置区分そ　　　の　　　他　　　該　　　当　　　す　　　る　　　体　　　制　　　等LIFEへの登録割引各サービス共通地域区分中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □１　非該当□２　該当介護職員等処遇改善加算中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当サービス提供体制強化加算介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可 □78地域密着型通所介護□１　地域密着型通所介護事業所 □２　療養通所介護事業所生活相談員配置等加算□１なし□２あり □３　療養通所介護事業所（短期利用型）入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II 中重度者ケア体制加算□１なし□２あり重度者ケア体制加算□１なし□２あり生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II 個別機能訓練加算□１なし□２加算Iイ□３加算Iロ ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり認知症加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり □１なし□６加算I（イの場合）□５加算II（イの場合） □７加算III（イの場合）□８加算IIIイ（ロの場合）□９加算IIIイ（ハの場合） □４加算IIIロ（ロの場合）□Ａ加算IIIロ（ハの場合） □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可 □72認知症対応型通所介護□１　単独型入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II □２　併設型生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II □３　共用型個別機能訓練加算□１なし□２あり ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２ありサービス提供体制強化加算□１なし□５加算I□４加算II□６加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 □１なし□２あり共生型サービスの提供（生活介護事業所） □１なし□２あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所） □１なし□２あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所） □１なし□２あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所） □１なし□２ありサービス提供体制強化加算介護職員等処遇改善加算感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型特別地域加算□１なし□２あり □73小規模多機能型居宅介護□１　小規模多機能型居宅介護事業所認知症加算□１なし□２加算I□３加算II □２　サテライト型小規模多機能型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり　　居宅介護事業所看護職員配置加算□１なし□２加算I□３加算II□４加算III 看取り連携体制加算□１なし□２あり訪問体制強化加算□１なし□２あり総合マネジメント体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 科学的介護推進体制加算□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型 □68小規模多機能型居宅介護□１　小規模多機能型居宅介護事業所業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型（短期利用型）□２　サテライト型小規模多機能型　　居宅介護事業所生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし□１　なし職員の欠員による減算の状況□１なし□２介護従業者□２　あり□２　あり身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型夜間支援体制加算□１なし□２加算I□３加算II □32認知症対応型□１　I型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり共同生活介護□２　II型利用者の入院期間中の体制□１対応不可□２対応可 □３　サテライト型I型看取り介護加算□１なし□２あり □４　サテライト型II型医療連携体制加算I□１なし□４加算Iイ□３加算Iロ□２加算Iハ医療連携体制加算II□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 科学的介護推進体制加算□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当介護職員等処遇改善加算中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当介護職員等処遇改善加算３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし□１　なし職員の欠員による減算の状況□１なし□２介護従業者□２　あり□２　あり身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □38認知症対応型□１　I型共同生活介護□２　II型夜間支援体制加算□１なし□２加算I□３加算II （短期利用型）□３　サテライト型I型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □４　サテライト型II型医療連携体制加算I□１なし□４加算Iイ□３加算Iロ□２加算Iハ医療連携体制加算II□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型入居継続支援加算□１なし□２加算I□３加算II □36地域密着型特定施設□１　有料老人ホーム生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II 入居者生活介護□２　軽費老人ホーム個別機能訓練加算□１なし□２あり □３　養護老人ホームADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり □５　サテライト型有料老人ホーム夜間看護体制加算□１なし□３加算I□２加算II □６　サテライト型軽費老人ホーム若年性認知症入居者受入加算□１なし□２あり □７　サテライト型養護老人ホーム看取り介護加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 科学的介護推進体制加算□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□２加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型 □28地域密着型特定施設□１　有料老人ホーム業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型入居者生活介護□２　軽費老人ホーム夜間看護体制加算□１なし□３加算I□２加算II (短期利用型）□５　サテライト型有料老人ホーム若年性認知症入居者受入加算□１なし□２あり □６　サテライト型軽費老人ホーム高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□２加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV ３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係） □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし□１　なし □１なし□２看護職員□３介護職員□２　あり□２　あり □４介護支援専門員ユニットケア体制□１対応不可□２対応可身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型安全管理体制□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型日常生活継続支援加算□１なし□２あり看護体制加算I□１なし□２あり看護体制加算II□１なし□２あり夜勤職員配置加算□１なし□２加算I・加算II□３加算III・加算IV □１　地域密着型介護老人福祉施設準ユニットケア体制□１対応不可□２対応可地域密着型□２　サテライト型地域密着型□１　経過的施設以外生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II □54介護老人福祉施設　　介護老人福祉施設□２　経過的施設個別機能訓練加算□１なし□３加算I□４加算II□５加算III 入所者生活介護□３　ユニット型地域密着型介護老人福祉施設ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり □４　サテライト型ユニット型若年性認知症入所者受入加算□１なし□２あり　　地域密着型介護老人福祉施設常勤専従医師配置□１なし□２あり精神科医師定期的療養指導□１なし□２あり障害者生活支援体制□１なし□２加算I□３加算II 栄養マネジメント強化体制□１なし□２あり療養食加算□１なし□２あり配置医師緊急時対応加算□１なし□２あり看取り介護体制□１なし□２加算I□３加算II 在宅・入所相互利用体制□１対応不可□２対応可小規模拠点集合体制□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 褥瘡マネジメント加算□１なし□２あり排せつ支援加算□１なし□２あり自立支援促進加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり安全対策体制□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況栄養ケア・マネジメントの実施の有無 □１なし□２ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係） □１なし□２ありテクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係） □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型訪問看護体制減算□１なし□２ありサテライト体制□１基準型□２減算型特別地域加算□１なし□２あり認知症加算□１なし□２加算I□３加算II 若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり複合型サービス□１　看護小規模多機能型居宅介護事業所口腔機能向上加算□１なし□２あり □77（看護小規模多機能型□２　サテライト型看護小規模多機能型緊急時対応加算□１なし□２あり居宅介護）　　居宅介護事業所特別管理体制□１対応不可□２対応可専門管理加算□１なし□２ありターミナルケア体制□１なし□２あり遠隔死亡診断補助加算□１なし□２あり看護体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 訪問体制強化加算□１なし□２あり総合マネジメント体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 褥瘡マネジメント加算□１なし□２あり排せつ支援加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型複合型サービス□１　看護小規模多機能型居宅介護事業所業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □79（看護小規模多機能型□２　サテライト型看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）　　居宅介護事業所生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □74介護予防認知症対応型□１　単独型時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可通所介護□２　併設型入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II □３　共用型生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II 個別機能訓練加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２ありサービス提供体制強化加算□１なし□５加算I□４加算II□６加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当介護職員等処遇改善加算中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当介護職員等処遇改善加算感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型特別地域加算□１なし□２あり □75介護予防小規模多機能型□１　介護予防小規模多機能型居宅介護事業所居宅介護□２　サテライト型介護予防小規模多機能型　　居宅介護事業所若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり総合マネジメント体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 科学的介護推進体制加算□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員□１　なし□１　なし身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型□２　あり□２　あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型 □69介護予防小規模多機能型□１　介護予防小規模多機能型居宅介護事業所業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型居宅介護□２　サテライト型介護予防小規模多機能型（短期利用型）　　居宅介護事業所生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし□１　なし職員の欠員による減算の状況□１なし□２介護従業者□２　あり□２　あり身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □37介護予防認知症対応型□１　I型夜間支援体制加算□１なし□２加算I□３加算II 共同生活介護□２　II型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり □３　サテライト型I型利用者の入院期間中の体制□１対応不可□２対応可 □４　サテライト型II型認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 認知症チームケア推進加算□１なし□２加算I□３加算II 科学的介護推進体制加算□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当介護職員等処遇改善加算中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当介護職員等処遇改善加算３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算夜間勤務条件基準□１基準型□６減算型□１　なし□１　なし職員の欠員による減算の状況□１なし□２介護従業者□２　あり□２　あり身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型介護予防認知症対応型□１　I型 □39共同生活介護□２　II型（短期利用型）□３　サテライト型I型夜間支援体制加算□１なし□２加算I□３加算II □４　サテライト型II型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算I□１なし□２あり高齢者施設等感染対策向上加算II□１なし□２あり生産性向上推進体制加算□１なし□２加算I□３加算II サービス提供体制強化加算□１なし□６加算I□５加算II□７加算III □１なし□７加算Iイ□Ｓ加算Iロ □８加算IIイ□Ｔ加算IIロ□９加算III□Ａ加算IV □１　１級地□６　２級地□７　３級地□２　４級地 □３　５級地□４　６級地□９　７級地□５　その他高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型特別地域加算□１なし□２あり □76定期巡回・随時対応型□１　一体型訪問介護看護□２　連携型緊急時訪問看護加算□１なし□３加算I□２加算II 特別管理体制□１対応不可□２対応可ターミナルケア体制□１なし□２あり総合マネジメント体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II 口腔連携強化加算□１なし□２あり高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型 □71夜間対応型訪問介護□１　I型24時間通報対応加算□１対応不可□２対応可 □２　II型特別地域加算□１なし□２あり認知症専門ケア加算□１なし□２加算I□３加算II ３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合 □１なし□２あり介護職員等処遇改善加算介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）事業所番号提供サービス施設等の区分人員配置区分そ　　　の　　　他　　　該　　　当　　　す　　　る　　　体　　　制　　　等２　該当各サービス共通地域区分中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） □１　非該当□ 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可 □78地域密着型通所介護□１　地域密着型通所介護事業所生活相談員配置等加算□１なし□２あり入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II 中重度者ケア体制加算□１なし□２あり生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II 個別機能訓練加算□１なし□２加算Iイ□３加算Iロ ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり認知症加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可 □72認知症対応型通所介護□１　単独型入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II □２　併設型生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II □３　共用型個別機能訓練加算□１なし□２あり ADL維持等加算〔申出〕の有無□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□ １減算型 □ ２基準型特別地域加算□１なし□２あり □73小規模多機能型居宅介護□１　小規模多機能型居宅介護事業所 □２　サテライト型小規模多機能型　　居宅介護事業所認知症加算□１なし□２加算I□３加算II 若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり看護職員配置加算□１なし□２加算I□３加算II□４加算III 看取り連携体制加算□１なし□２あり訪問体制強化加算□１なし□２あり総合マネジメント体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 科学的介護推進体制加算□１なし□２あり共生型サービスの提供（生活介護事業所） □１なし□２あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所） □１なし□２あり中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当共生型サービスの提供（自立訓練事業所） □１なし□２あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所） □１なし□２あり職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員 □68小規模多機能型居宅介護□１　小規模多機能型居宅介護事業所身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型（短期利用型）□２　サテライト型小規模多機能型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型　　居宅介護事業所業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型訪問看護体制減算□１なし□２ありサテライト体制□１基準型□２減算型特別地域加算□１なし□２あり複合型サービス□１　看護小規模多機能型居宅介護事業所認知症加算□１なし□２加算I□３加算II □77（看護小規模多機能型□２　サテライト型看護小規模多機能型若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり居宅介護）　　居宅介護事業所栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり緊急時対応加算□１なし□２あり特別管理体制□１対応不可□２対応可専門管理加算□１なし□２ありターミナルケア体制□１なし□２あり遠隔死亡診断補助加算□１なし□２あり看護体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 訪問体制強化加算□１なし□２あり総合マネジメント体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 褥瘡マネジメント加算□１なし□２あり排せつ支援加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員 □79複合型サービス□１　看護小規模多機能型居宅介護事業所身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型（看護小規模多機能型□２　サテライト型看護小規模多機能型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型居宅介護・短期利用型）　　居宅介護事業所業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型時間延長サービス体制□１対応不可□２対応可 □１　単独型入浴介助加算□１なし□２加算I□３加算II □74介護予防認知症対応型□２　併設型生活機能向上連携加算□１なし□３加算I□２加算II 通所介護□３　共用型個別機能訓練加算□１なし□２あり若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり栄養アセスメント・栄養改善体制□１なし□２あり口腔機能向上加算□１なし□２あり科学的介護推進体制加算□１なし□２あり職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型 □75介護予防小規模多機能型□１　介護予防小規模多機能型居宅介護事業所業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型居宅介護□２　サテライト型介護予防小規模多機能型特別地域加算□１なし□２あり　　居宅介護事業所若年性認知症利用者受入加算□１なし□２あり総合マネジメント体制強化加算□１なし□３加算I□２加算II 科学的介護推進体制加算□１なし□２あり職員の欠員による減算の状況□１なし□２看護職員□３介護職員 □69介護予防小規模多機能型□１　介護予防小規模多機能型居宅介護事業所身体拘束廃止取組の有無□１減算型□２基準型居宅介護□２　サテライト型介護予防小規模多機能型高齢者虐待防止措置実施の有無□１減算型□２基準型（短期利用型）　　居宅介護事業所業務継続計画策定の有無□１減算型□２基準型備考　１　この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） □１　非該当□２　該当備考　（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス　　　２「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。　　　３　人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。　　　４「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。　　　５「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙49）を添付してください。　　　６「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください　　　７「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。　　　９「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙43）を添付してください。　　　10　「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。　　　　　　（例）－「機能訓練指導体制」...機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」...夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況　等　　　11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。　　　12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。　　　13 　「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（I）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。　　　14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22-2）を添付してください。　　　16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。　　　17 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。　　　18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25-2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、　　　　地域密着型特定施設入居者生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34-2）を添付してください。　　　19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を、「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙47）を添付してください。　　　20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙45）を添付してください。　　　21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14-6）までのいずれかを添付してください。　　　22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙46）を添付してください。　　　23 「医療連携体制加算（I）」については、「医療連携体制加算（I）に係る届出書」（別紙48）を、「医療連携体制加算II」については、「医療連携体制加算（II）に係る届出書」（別紙48-2）を添付してください。　　　24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。　　　　看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）...「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。　　　26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。　　　27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。注　　　地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。備考　（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス　サテライト事業所備考　１　この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。　　　29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙41）を添付してください。　　　30 「高齢者施設等感染対策向上加算I」「高齢者施設等感染対策向上加算II」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。　　　31 「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。 32「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。備考　１　事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目　　　　につき該当する番号の横の□を■にしてください。　　　８「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12-2）」を添付してください。　　　　　また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。　　　15 地域密着型通所介護の「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23-2）を、　　　　　小規模多機能型居宅介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の「認知症加算（I）・（II）」については、「認知症加算（I）・（II）に係る届出書」（別紙44）を添付してください。　　　25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。　　　28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37-2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙32-2）、　　　　「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」（別紙27）のいずれかを添付してください。