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（別紙１－３）1
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）チ3738イキ3839ミッチャク3941ガタ4142チイキ4749ミッチャクガタ4952カイゴ5254ヨボウ54561
事 業 所 番 号1
提供サービス | 施設等の区分 | 人員配置区分 | そ の 他 該 当 す る 体 制 等 | LIFEへの登録トウロク681 | 割 引
各サービス共通 | 地域区分 | □ | １ １級地 | □ | ６ ２級地 | □ | ７ ３級地 | □ | ２ ４級地
□ | ３ ５級地 | □ | ４ ６級地 | □ | ９ ７級地 | □ | ５ その他
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | １ なし | □ | １ なし
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618キボ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
□ | 76 | 定期巡回・随時対応型1 | □ | １ 一体型
訪問介護看護1 | □ | ２ 連携型 | 緊急時訪問看護加算キンキュウジ03ホウモン35カンゴ57カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
特別管理体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
ターミナルケア体制タイセイ791 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
総合マネジメント体制強化加算ソウゴウ02タイセイ810キョウカ1012カサン12141 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | １ なし | □ | １ なし
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
24時間通報対応加算ジカン24ツウホウ46タイオウ68カサン8101 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 71 | 夜間対応型訪問介護1 | □ | １ Ⅰ型 | 中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26281 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
□ | ２ Ⅱ型
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ（イの場合）バアイ8101 | □ | ４ 加算Ⅱ（イ場合）バアイ791
□ | ７ 加算Ⅲ（イの場合）1 | □ | ８ 加算Ⅰ（ロの場合）1
□ | ５ 加算Ⅱ（ロの場合）1 | □ | ９ 加算Ⅲ（ロの場合）1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
時間延長サービス体制1 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
共生型サービスの提供
（生活介護事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウ1618ショ18191 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
共生型サービスの提供
（自立訓練事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ16191 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
共生型サービスの提供
（児童発達支援事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウ1820ショ20211 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
共生型サービスの提供
（放課後等デイサービス事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ22251 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 78 | 地域密着型通所介護チイキ02ミッチャクガタ25ツウショ57カイゴ791 | □ | １ 地域密着型通所介護事業所
□ | ２ 療養通所介護事業所 | 生活相談員配置等加算セイカツ02ソウダンイン25ハイチ57トウ78カサン8101 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ３ 療養通所介護事業所（短期利用型）1 | 入浴介助加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
中重度者ケア体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
重度者ケア体制加算ジュウド02シャ23タイセイ57カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生活機能向上連携加算1 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
個別機能訓練加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰイ1 | □ | ３ 加算Ⅰロ1
ADL維持等加算〔申出〕の有無1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症加算ニンチショウ03カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
栄養アセスメント・栄養改善体制1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
口腔機能向上加算カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ（イの場合）バアイ8101 | □ | ５ 加算Ⅱ（イの場合）バアイ8101
□ | ７ 加算Ⅲ（イの場合）1 | □ | ８ 加算Ⅲイ（ロの場合）1 | □ | ９ 加算Ⅲイ（ハの場合）1
□ | ４ 加算Ⅲロ（ロの場合）1 | □ | Ａ 加算Ⅲロ（ハの場合）1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
時間延長サービス体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
□ | 72 | 認知症対応型通所介護1 | □ | １ 単独型 | 入浴介助加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
□ | ２ 併設型 | 生活機能向上連携加算1 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
□ | ３ 共用型 | 個別機能訓練加算コベツ02カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
ADL維持等加算〔申出〕の有無イジ35トウ56カサン68モウシデ911ウム13151 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
栄養アセスメント・栄養改善体制1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
口腔機能向上加算カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ５ 加算Ⅰ1 | □ | ４ 加算Ⅱ1 | □ | ６ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
職員の欠員による減算の状況ショクイン02ケツイン35ゲンサン810ジョウキョウ11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし | □ | １ なし
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
特別地域加算2 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
□ | 73 | 小規模多機能型居宅介護ショウキボ03タキノウ36ガタ67キョタク79カイゴ9111 | □ | １ 小規模多機能型居宅介護事業所 | 認知症加算ニンチショウ03カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
□ | ２ サテライト型小規模多機能型 | 若年性認知症利用者受入加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
居宅介護事業所 | 看護職員配置加算カンゴ02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1 | □ | ４ 加算Ⅲ1
看取り連携体制加算ミト02カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
訪問体制強化加算ホウモン02タイセイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
総合マネジメント体制強化加算ソウゴウ02タイセイ810キョウカ1012カサン12141 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし | □ | １ なし
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
□ | 68 | 小規模多機能型居宅介護 | □ | １ 小規模多機能型居宅介護事業所 | 業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
（短期利用型）1 | □ | ２ サテライト型小規模多機能型 | 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
居宅介護事業所
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 介護従業者カイゴ24ジュウギョウシャ471 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型キジュン24ガタ451
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
３ユニットの事業所が夜勤職員を
２人以上とする場合ジギョウショ69ヤキン1012ショクイン1214ヒト1718イジョウ1820バアイ23251 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
夜間支援体制加算ヤカン02シエン24タイセイ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
□ | 32 | 認知症対応型1 | □ | １ Ⅰ型 | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
共同生活介護1 | □ | ２ Ⅱ型 | 利用者の入院期間中の体制リヨウシャ03ニュウイン46キカン68チュウ89タイセイ10121 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
□ | ３ サテライト型Ⅰ型 | 看取り介護加算ミト02カイゴ35カサン571 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ４ サテライト型Ⅱ型 | 医療連携体制加算Ⅰカサン681 | □ | １ なし1 | □ | ４ 加算Ⅰイ1 | □ | ３ 加算Ⅰロ1 | □ | ２ 加算Ⅰハ1
医療連携体制加算Ⅱカサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
認知症チームケア推進加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 介護従業者カイゴ24ジュウギョウシャ471 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
３ユニットの事業所が夜勤職員を
２人以上とする場合ジギョウショ69ヤキン1012ショクイン1214ヒト1718イジョウ1820バアイ23251 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 38 | 認知症対応型1 | □ | １ Ⅰ型
共同生活介護1 | □ | ２ Ⅱ型 | 夜間支援体制加算ヤカン02シエン24タイセイ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
（短期利用型）1 | □ | ３ サテライト型Ⅰ型 | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ４ サテライト型Ⅱ型 | 医療連携体制加算Ⅰカサン681 | □ | １ なし1 | □ | ４ 加算Ⅰイ1 | □ | ３ 加算Ⅰロ1 | □ | ２ 加算Ⅰハ1
医療連携体制加算Ⅱカサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし | □ | １ なし
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
入居継続支援加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
テクノロジーの導入
（入居継続支援加算関係）ドウニュウ79ニュウキョ1113ケイゾク1315シエン1517カサン1719カンケイ19211 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 36 | 地域密着型特定施設1 | □ | １ 有料老人ホーム | 生活機能向上連携加算1 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
入居者生活介護1 | □ | ２ 軽費老人ホーム | 個別機能訓練加算コベツ02カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ３ 養護老人ホーム | ADL維持等加算〔申出〕の有無イジ35トウ56カサン68モウシデ911ウム13151 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ５ サテライト型有料老人ホーム | 夜間看護体制加算ヤカン02カンゴ24タイセイ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰカサン241 | □ | ２ 加算Ⅱカサン241
□ | ６ サテライト型軽費老人ホーム | 若年性認知症入居者受入加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ７ サテライト型養護老人ホーム | 看取り介護加算ミト02カイゴ35カサン571 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし | □ | １ なし
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
□ | 28 | 地域密着型特定施設1 | □ | １ 有料老人ホーム | 業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
入居者生活介護1 | □ | ２ 軽費老人ホーム | 夜間看護体制加算ヤカン02カンゴ24タイセイ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰカサン241 | □ | ２ 加算Ⅱカサン241
(短期利用型）1 | □ | ５ サテライト型有料老人ホーム | 若年性認知症入居者受入加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ６ サテライト型軽費老人ホーム | 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ451 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
□ | ４ 介護支援専門員カイゴ24シエン46センモンイン691
ユニットケア体制タイセイ681 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型キジュン24ガタ451
安全管理体制アンゼン02カンリ24タイセイ461 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型キジュン24ガタ451
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
栄養ケア・マネジメントの
実施の有無エイヨウ02ジッシ1315ウム16181 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
日常生活継続支援加算ニチジョウ02セイカツ24ケイゾク46シエン68カサン8101 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
テクノロジーの導入
（日常生活継続支援加算関係）ドウニュウ79ニチジョウ1113セイカツ1315ケイゾク1517シエン1719カサン1921カンケイ21231 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
看護体制加算Ⅰカンゴ02タイセイ24カサン461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
看護体制加算Ⅱカンゴ02タイセイ24カサン461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱカサン681 | □ | ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳカサン681
テクノロジーの導入
（夜勤職員配置加算関係）ドウニュウ79ヤキン1113ショクイン1315ハイチ1517カサン1719カンケイ19211 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | １ 地域密着型介護老人福祉施設 | 準ユニットケア体制ジュン01タイセイ791 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
地域密着型1 | □ | ２ サテライト型地域密着型 | □ | １ 経過的施設以外 | 生活機能向上連携加算1 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
□ | 54 | 介護老人福祉施設1 | 介護老人福祉施設 | □ | ２ 経過的施設 | 個別機能訓練加算コベツ02カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ４ 加算Ⅱ1 | □ | ５ 加算Ⅲカサン241
入所者生活介護1 | □ | ３ ユニット型地域密着型介護老人福祉施設 | ADL維持等加算〔申出〕の有無イジ35トウ56カサン68モウシデ911ウム13151 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | ４ サテライト型ユニット型 | 若年性認知症入所者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36ニュウショシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
地域密着型介護老人福祉施設 | 常勤専従医師配置 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
精神科医師定期的療養指導 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
障害者生活支援体制1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
栄養マネジメント強化体制エイヨウ02キョウカ810タイセイ10121 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
配置医師緊急時対応加算ジ671 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
看取り介護体制ミト02カイゴ35タイセイ571 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
在宅・入所相互利用体制ザイタク02ニュウショ35ソウゴ57リヨウ79タイセイ9111 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
小規模拠点集合体制ショウキボ03キョテン35シュウゴウ57タイセイ791 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン791 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
認知症チームケア推進加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
褥瘡マネジメント加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
排せつ支援加算ハイ01シエン35カサン571 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
自立支援促進加算ジリツ02シエン24ソクシン46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
安全対策体制アンゼン02タイサク24タイセイ461 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
職員の欠員による減算の状況ショクイン02ケツイン35ゲンサン810ジョウキョウ11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし | □ | １ なし
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
訪問看護体制減算ホウモン02カンゴ24タイセイ46ゲンザン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
サテライト体制タイセイ571 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ451 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ451
特別地域加算2 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
認知症加算ニンチショウ03カサン351 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11131 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
栄養アセスメント・栄養改善体制1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
複合型サービス1 | □ | １ 看護小規模多機能型居宅介護事業所 | 口腔機能向上加算カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
□ | 77 | （看護小規模多機能型1 | □ | ２ サテライト型看護小規模多機能型 | 緊急時対応加算タイオウ351 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
居宅介護）1 | 居宅介護事業所 | 特別管理体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ461 | □ | ２ 対応可1
専門管理加算センモン02カンリ24カサン462 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
ターミナルケア体制タイセイ791 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
遠隔死亡診断補助加算エンカク02シボウ24シンダン46ホジョ68カサン8102 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
看護体制強化加算カンゴ02タイセイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
訪問体制強化加算ホウモン02タイセイ24キョウカ46カサン681 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
総合マネジメント体制強化加算ソウゴウ02タイセイ810キョウカ1012カサン12141 | □ | １ なし1 | □ | ３ 加算Ⅰ1 | □ | ２ 加算Ⅱ1
褥瘡マネジメント加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
排せつ支援加算ハイ01シエン35カサン571 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9111 | □ | １ なし1 | □ | ２ あり1
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
介護職員等処遇改善加算2 | □ | １ なし1 | □ | ７ 加算Ⅰイ1 | □ | Ｓ 加算Ⅰロカサン241
□ | ８ 加算Ⅱイカサン241 | □ | Ｔ 加算Ⅱロカサン241 | □ | ９ 加算Ⅲ | □ | Ａ 加算Ⅳ
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし1 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン461 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン461 | □ | １ なし | □ | １ なし
身体拘束廃止取組の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
複合型サービス1 | □ | １ 看護小規模多機能型居宅介護事業所 | 業務継続計画策定の有無1 | □ | １ 減算型1 | □ | ２ 基準型1
□ | 79 | （看護小規模多機能型1 | □ | ２ サテライト型看護小規模多機能型 | 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25271 | □ | １ 非該当1 | □ | ２ 該当
居宅介護・短期利用型）1 | 居宅介護事業所
生産性向上推進体制加算1 | □ | １ なし1 | □ | ２ 加算Ⅰ1 | □ | ３ 加算Ⅱ1
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10121 | □ | １ なし1 | □ | ６ 加算Ⅰ1 | □ | ５ 加算Ⅱ1 | □ | ７ 加算Ⅲ1
備考 （別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスビコウ02チイキ1012ミッチャクガタ1215チイキ2022ミッチャクガタ2225カイゴ2527ヨボウ27291
備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目
につき該当する番号の横の□を■にしてください。トウロク98100ラン1001011
２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。
４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。チイキ2325ミッチャクガタ25281
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙49）を添付してください。オヨ2627タイセイ3436ミセイビ3639ゲンサン3941オヨ5354タイセイ60621
６ 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。キンキュウジ1720タイオウ2022カサン2224タイセイ4143カイゴ5557ヨボウ5759キンキュウジ6770タイオウ7072カサン7274タイセイ8991カカ9293トドケデショ94971
７ 「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。ソウゴウ68タイセイ1416キョウカ1618カサン18201
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は
「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12-2）」を添付してください。1
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。1
９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙43）を添付してください。ジカン810ツウホウ1012タイオウ1214カサン1416ジカン2628ツウホウ2830タイオウ30321
10 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。1
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等1
11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。1
12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。1
13 「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。1
14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22-2）を添付してください。1
15 地域密着型通所介護の「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23-2）を、
小規模多機能型居宅介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）」については、「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書」（別紙44）を添付してください。1
16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。オヨ2526エイヨウ2830キョウカ3638タイセイ3840エイヨウ4850カン5960トドケデ6264ショ6465ベッシ6769テンプ73751
17 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。ヤカン79カンゴ911タイセイ1113カサン1315ヤカン2325カンゴ2527タイセイ2729カサン2931カカ3233トドケデショ3437ベッシ3941テンプ45471
18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25-2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、カンゴ79タイセイ911カサン1113カンゴ2123タイセイ2325カサン2527カカ2829トドケデショ3033ベッシ3537ミト4547カイゴ4850タイセイ5052ミト6062カイゴ6365タイセイ6567カカ6869トドケデ7072ショ7273ベッシ75771
地域密着型特定施設入居者生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34-2）を添付してください。1
19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を、「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙47）を添付してください。ミト79レンケイ1012タイセイ1214カサン54561
20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙45）を添付してください。ホウモン79タイセイ911キョウカ1113ホウモン2325タイセイ2527キョウカ27291
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14-6）までのいずれかを添付してください。テイキョウ1113タイセイ1315キョウカ1517カサン1719テイキョウ3133タイセイ3335キョウカ3537カサン3739カン4041トドケデショ4346ベッシ4850ベッシ5557テンプ70721
22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙46）を添付してください。ヤカン79シエン911タイセイ1113カサン1315ヤカン2325シエン2527タイセイ27291
23 「医療連携体制加算（Ⅰ）」については、「医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書」（別紙48）を、「医療連携体制加算Ⅱ」については、「医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙48-2）を添付してください。イリョウ79レンケイ911タイセイ1113イリョウ2628レンケイ2830タイセイ30321
24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。1
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。カイゴ1416ジュウギョウシャ1619カイゴ2022シエン2224センモンイン24271
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。ニチジョウ79セイカツ911ケイゾク1113シエンカサン13171
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。ニュウキョ79ケイゾク911シエン1113カサン1315ニュウキョ2325ケイゾク2527シエン2729カサン2931カカ3233トドケデショ3437ベッシ3941テンプ45471
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。ハイチ79イシ911キンキュウ1113ジ1314タイオウ1416カサン1618ハイチ2628イシ2830キンキュウジ3033タイオウ3335カサン3537カカ3839トドケデショ4043ベッシ4547テンプ51531
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37-2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙32-2）、
「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」（別紙27）のいずれかを添付してください。ドウニュウ1416ベッシ93951
29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙41）を添付してください。ジョクソウ79カサン1517ジョクソウ2527カン3435トドケデショ37401
30 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。1
31 「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。1
32「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。preserve1
注 地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。チュウ01チイキ46ミッチャク68ガタ89カイゴ911ヨボウ1113イッタイテキ2225ウンエイ2628チイキ3436ミッチャクガタ3639カカ4445トドケデ4648ベッシ4951トウ5152テンプ5355バアイ6062ナイヨウ6466チョウフク6769ベッシ7173トウ7374テンプ7577フヨウ78801
備考 （別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス サテライト事業所ビコウ02チイキ1012ミッチャクガタ1215チイキ2022ミッチャク2224ガタ2425カイゴ2527ヨボウ2729ジギョウショ39421
備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。