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（別紙11）preserve
年 月 日preserve
サービス管理責任者配置等加算に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ サービスの種類preserve
３ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
４ サービス管理責任者の配置preserve | 有 ・ 無preserve
５ 地域に貢献する活動の内容preserve | 有 ・ 無preserve
注１ ここでいう従業者とは、共生型生活介護、共生型自立訓練（機能訓練）又は共生型自立訓練（生活訓練）の指定を受ける指定児童発 達支援事業所若しくは指定放課後等デイサービス事業所又は介護保険制度制度における指定通所介護事業所、指定地域密着型通所介護 事業所、指定小規模多機能型居宅介護事業所等の従業者をいう。preserve
注２ 地域に貢献する活動は、「地域の交流の場（開放スペースや交流会等）の提供」、「認知症カフェ・食堂等の設置」、 「地域住民 が参加できるイベントやお祭り等の開催」、「地域のボランティアの受入れや活動（保育所等における清掃活動等）の実施」、「協議 会等を設けて地域住民が事業所の運営への参加」、「地域住民への健康相談教室・研修会」などをいう。preserve