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（別紙12）preserve
年 月 日preserve
地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ サービスの種類preserve
３ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
加 算 要 件preserve
（１）preserve | 事業所に置くべき生活支援員に加え、加算対象者に対する適正な支援を行うために必要な数の生活支援員を配置することが可能である。preserve
生活支援員の基準配置人員 （常勤換算）preserve | 人preserve
生活支援員の配置状況 （常勤換算）preserve | 人preserve
（２）preserve | 社会福祉士又は精神保健福祉士の資格を有する職員が配置され、加算対象者の支援について有資格者による指導体制が整えられている。preserve
社会福祉士又は精神保健福祉士による支援の内容preserve
（３）preserve | 12HGSｺﾞｼｯｸM3128【preservetrue12HGSｺﾞｼｯｸM3128施設入所支援のみpreserve12HGSｺﾞｼｯｸM3128】精神科を担当する医師による定期的な指導が月２回以上行われている。preserve
指導の回数preserve | 回／月preserve
（４）preserve | 事業所の従業者全員に対し、加算対象者の支援に関する研修を年１回以上行っている。preserve
研修の回数preserve | 回／年preserve
研修の内容preserve
（５）preserve | 保護観察所、更正保護施設、指定医療機関又は精神保健福祉センター等の関係機関との協力体制が整っている。preserve
協力体制関係機関名preserve
協力体制の具体的な内容preserve
添付書類preserve | ・社会福祉士又は精神保健福祉士の資格証の写し ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ・組織体制図preserve
注１preserve | 「加算対象者」とは、医療観察法第42条第1項第2号若しくは第51条第1項第2号に基づく入院によらない医療を受ける者、刑事収容施設及び被収容者の処遇に関する法律第3条に規定する刑事施設若しくは少年院法第1条に規定する少年院からの釈放に伴い関係機関との調整の結果、受け入れた者であって当該釈放から3年を経過していない者又はこれに準ずる者。preserve
注２preserve | 「生活支援員」には、共同生活援助においては世話人を含む。preserve
注３preserve | 共同生活援助及び宿泊型自立訓練にあっては、当該加算は、加算対象者に対して、当該サービスの提供を行った場合に、３年以内の期間（ただし、医療観察法に基づく通院期間の延長が行われた場合は当該延長期間を限度とする。）において算定されるものであること。preserve
注４preserve | 施設入所支援にあっては、当該加算の（Ⅰ）は利用者全員に対して算定できるものであり、当該加算の（Ⅱ）は、加算対象者に対して、当該サービスの提供を行った場合に、３年以内の期間（ただし、医療観察法に基づく通院期間の延長が行われた場合は当該延長期間を限度とする。）において算定されるものであること。preserve