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（別紙13）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□ 1 訪問入浴介護事業所
□ 2 短期入所生活介護事業所
□ 3 小規模多機能型居宅介護事業所
看取り連携体制加算に係る届出内容有・無
①□・□
②□・□
③□・□
④□・□
①□・□
②□・□
③□・□
④□・□
⑤□・□
⑥□・□
①□・□
②□・□
③□・□
④□・□
⑤□・□
⑥□・□
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出すること。
短期入所生活介護事業所において看取りを行う際には、
個室又は静養室を利用するなど、プライバシーの確保及
び家族へ配慮をすることについて十分留意している。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに
関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。
小規模多
機能型居
宅介護
看護職員配置加算（I）を算定している。
看護師により24時間連絡できる体制を確保している。
看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登
録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を
得ている。
ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、
看取り期における対応方針の内容その他看取り期におけ
るサービス体制について、適宜見直しを行っている。
宿泊室等において看取りを行う場合に、プライバシーの
確保及び家族へ配慮をすることについて十分留意してい
る。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに
関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。
短期入所
生活介護
看護体制加算（II）又は（IV）イ若しくはロを算定して
いる。
看護体制加算（I）又は（III）イ若しくはロを算定して
いる。かつ、短期入所生活介護事業所の看護職員によ
り、又は病院、診療所、訪問看護ステーション若しくは
本体施設の看護職員との連携により24時間連絡でき
る体制を確保している。
看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登
録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を
得ている。
ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、
看取り期における対応方針の内容その他看取り期におけ
るサービス体制について、適宜見直しを行っている。
訪問入浴
介護
訪問看護ステーション等との連携により、利用者の状態
等に応じた対応ができる連絡体制を確保し、かつ、必要
に応じて当該訪問看護ステーション等により訪問看護等
が提供されるよう訪問入浴介護を行う日時を当該訪問看
護ステーション等と調整している。
看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利
用者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容を説
明し、同意を得ている。
看取りに関する職員研修を行っている。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに
関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。
事業所等の区分
看取り連携体制加算に係る届出書
（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）
事 業 所 名
異動等区分