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（別紙14）
令和年月日
□ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了
□ 1 （介護予防）訪問入浴介護 □ 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
□ 3 夜間対応型訪問介護
□ 1 サービス提供体制強化加算（I） □ 2 サービス提供体制強化加算（II）
□ 3 サービス提供体制強化加算（III）
有・無
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
6 介護職員等の状況
（１）サービス提供体制強化加算（I）
①に占める②の割合が60％以上有・無
①介護職員の総数（常勤換算）人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
又は
①に占める③の割合が25％以上
③人□ ・ □
（２）サービス提供体制強化加算（II）
①に占める②の割合が40％以上有・無
①介護職員の総数（常勤換算）人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
又は
①に占める③の割合が60％以上
③人□ ・ □
（３）サービス提供体制強化加算（III）
※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
①に占める②の割合が30％以上有・無
①介護職員の総数（常勤換算）人
②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人□ ・ □
又は
①に占める③の割合が50％以上
③人□ ・ □
①に占める②の割合が60％以上有・無
①人
②人□ ・ □
①に占める②の割合が30％以上有・無
①人
②人□ ・ □
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
「実務者研修修了者等」には「旧介護職員基礎研修課程修了者」を含む。
1 事 業 所 名
サービス提供体制強化加算に関する届出書
（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
2 異 動 区 分
3 施 設 種 別
4 届 出 項 目
5 研修等に
関する状況
① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を
含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項
の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。
介護福祉士等の
状況
①のうち介護福祉士、実務者研修修了
者等の総数（常勤換算）
介護福祉士等の
状況
①のうち勤続年数10年以上の介護福祉
士の総数（常勤換算）
常勤職員の
状況
（定期巡回のみ）
従業者の総数（常勤換算）
①のうち常勤の者の総数（常勤換算）
介護福祉士等の
状況
①のうち介護福祉士、実務者研修修了
者等の総数（常勤換算）
備考２
備考３従業者とは、訪問入浴介護における訪問入浴介護従業者、定期巡回・随時対応型訪問介護看護における定期巡回・
随時対応型訪問介護看護従業者、夜間対応型訪問介護における夜間対応型訪問介護従業者をいう。
勤続年数の状況
従業者の総数（常勤換算）
①のうち勤続年数７年以上の者の総数
（常勤換算）
備考１