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（別紙17）preserve
年 月 日preserve
夜勤職員配置体制加算に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 申請する定員区分preserve | 1 | 定員21人以上40人以下preserve
2 | 定員41人以上60人以下preserve
3 | 定員61人以上preserve
４ 夜勤職員配置の状況preserve | 人preserve
５ 見守り機器の配置数preserve | 台preserve
注１ 「申請する定員区分」には、該当する番号（１～３）に○を付してください。preserve
注２ 「夜勤職員配置の状況」には、施設入所支援を提供する時間に配置している職 員の数を記載してください。preserve