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（別紙19）preserve
年 月 日preserve
夜間看護体制加算に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 看護職員の配置状況preserve
看護職員の総数preserve | うち夜勤体制preserve
人preserve | 人体制preserve
注 「看護職員配置の状況」の「看護職員の総数」欄には、常勤換算方法により算定した当該施設におけ る看護職員総数（実数）を記載し、「うち夜勤体制」欄には、延べ人数ではなく施設入所支援を提供す る時間における看護体制を記載してください。preserve