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（別紙２－１）preserve | 年 月 日preserve
特定事業所加算に係る届出書（居宅介護事業所）preserve
事 業 所 名preserve
異動等区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
届 出 項 目preserve | １ 特定事業所加算(Ⅰ) ２ 特定事業所加算(Ⅱ) ３ 特定事業所加算(Ⅲ) ４ 特定事業所加算(Ⅳ)preserve
〔 体 制 要 件 〕preserve | true11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
①－アpreserve | 個別の居宅介護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
①－イpreserve | 個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
②preserve | 居宅介護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
③preserve | サービス提供責任者と居宅介護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
④preserve | 居宅介護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑤preserve | 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑥preserve | 新規に採用したすべての居宅介護従業者に対し、熟練した居宅介護従業者の同行による研修を実施している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
preserve
〔 人 材 要 件 〕preserve
① 居宅介護従業者に関する要件についてpreserve
下表の(1)については必ず記載すること。(2)・(3)・(4)についてはいずれかを記載することで可。preserve
常勤換算 職員数preserve | サービス 提供時間preserve
(1)preserve | 居宅介護従業者の総数preserve | 人preserve | 時間preserve | true11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
(2)preserve | (1)のうち介護福祉士の総数preserve | 人preserve | (1)に占める(2)の割合が30％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(3)preserve | (1)のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修１級課程修了者の総数preserve | 人preserve | (1)に占める(3)の割合が50％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(4)preserve | 前年度又は前３月間におけるサービス提供時間のうち、常勤の居宅介護従業者によるサービス提供の総時間数preserve | 時間preserve | (1)に占める(4)の割合が40％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
② サービス提供責任者に関する要件についてpreserve | true11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
アpreserve | すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者若しくは居宅介護従事者養成研修１級課程修了者。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
イpreserve | １人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、常勤のサービス提供責任者の２名以上の配置していること。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
ウpreserve | ２人以下のサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、指定基準省令を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置していること。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
月延べサービス提供時間preserve | 時間preserve | 居宅介護従業者の数preserve | 人preserve
職員数preserve | 常勤換算職員数preserve
サービス提供責任者preserve | 常勤preserve | 人preserve
非常勤preserve | 人preserve | 人preserve
〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕preserve | true11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
①preserve | 前年度又は前３月の期間における利用者の総数のうち、障害支援区分５以上である者、たんの吸引等を必要とする者、重症心身障害児及び医療的ケア児の占める割合が３０％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
②preserve | 前年度又は前３月の期間における利用者の総数のうち、障害支援区分４以上である者、たんの吸引等を必要とする者、重症心身障害児及び医療的ケア児が占める割合が５０％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
備考preserve
1 | 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
2 | ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及 び運営に関する基準について」（平成18年12月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二の２の(3)に定義する「常勤」をいう。preserve
3 | それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。preserve
4 | 令和６年３月31日において、こども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める基準並びに厚生労働大臣が定める基準(平成18年厚生労働省告示 第543号)第１号イ、ハ又はニの適用を受けている事業所に係る同号イ、ハ又はニの適用については、令和９年３月31日までの間、なお従前の例 によることができる。preserve
preserve
（別紙２－２）preserve | 年 月 日preserve
特定事業所加算に係る届出書（重度訪問介護事業所）preserve
事 業 所 名preserve
異動等区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
届 出 項 目preserve | １ 特定事業所加算(Ⅰ) ２ 特定事業所加算(Ⅱ) ３ 特定事業所加算(Ⅲ)preserve
〔 体 制 要 件 〕preserve | true11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
①preserve | 個別の重度訪問介護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
②preserve | 重度訪問介護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。又は、サービス提供責任者が重度訪問介護従業者に対して、個別に技術指導等を目的とした研修を必要に応じて行っている。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
③preserve | サービス提供責任者が重度訪問介護従業者に対して、毎月定期的に利用者に関する情報やサービス提供に当たっての留意事項を伝達している。（変更があった場合を含む。）preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
④preserve | 重度訪問介護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑤preserve | 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑥preserve | 新規に採用したすべての重度訪問介護従業者に対し、熟練した重度訪問介護従業者の同行による研修を実施している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
preserve
⑦preserve | 重度訪問介護従業者の常時派遣が可能となっており、現に深夜帯も含めてサービス提供している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
〔 人 材 要 件 〕preserve
① 重度訪問介護従業者に関する要件についてpreserve
下表の(1)については必ず記載すること。(2)・(3)・(4)についてはいずれかを記載することで可。preserve
常勤換算 職員数preserve | サービス 提供時間preserve
(1)preserve | 重度訪問介護従業者の総数preserve | 人preserve | 時間preserve | true11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
(2)preserve | (1)のうち介護福祉士の総数preserve | 人preserve | (1)に占める(2)の割合が30％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(3)preserve | (1)のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修１級課程修了者の総数preserve | 人preserve | (1)に占める(3)の割合が50％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(4)preserve | 前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の重度訪問介護従業者によるサービス提供の総時間数preserve | 時間preserve | (1)に占める(4)の割合が40％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
② サービス提供責任者に関する要件についてpreserve | true11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
アpreserve | すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者又は6,000時間以上の重度訪問介護の実務経験を有する者。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
イpreserve | 一人を超えるサービス提供責任者の配置義務がある事業所については、常勤のサービス提供責任者の２名以上の配置していること。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
月延べサービス提供時間preserve | 時間preserve | 重度訪問介護従業者の数preserve | 人preserve
職員数preserve | 常勤換算職員数preserve
サービス 提供責任者preserve | (1) 総数preserve | 人preserve | 人preserve
(2) 常勤preserve | 人preserve
(3) 非常勤preserve | 人preserve | 人preserve
〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕preserve | true11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
preserve | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分５以上である者及びたんの吸引等を必要とする者が占める割合が50％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
備考preserve
1 | 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
2 | ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準について」（平成18年12月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二の２の(3)に定義する「常勤」をいう。preserve
3 | それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。preserve
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（別紙２－３）preserve | 年 月 日preserve
特定事業所加算に係る届出書（同行援護事業所）preserve
事 業 所 名preserve
異動等区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
届 出 項 目preserve | １ 特定事業所加算(Ⅰ) ２ 特定事業所加算(Ⅱ) ３ 特定事業所加算(Ⅲ) ４ 特定事業所加算(Ⅳ)preserve
〔 体 制 要 件 〕preserve | true111HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue141HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
①－アpreserve | 個別の同行援護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
①－イpreserve | 個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
②preserve | 同行援護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
③preserve | サービス提供責任者と同行援護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
④preserve | 同行援護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑤preserve | 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑥preserve | 新規に採用したすべての同行援護介護従業者に対し、熟練した同行援護従業者の同行による研修を実施している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
preserve
〔 人 材 要 件 〕preserve
① 同行援護従業者に関する要件についてpreserve
下表の(1)については必ず記載すること。(2)・(3)・(4)・(5)・(6)についてはいずれかを記載す ることで可。preserve
常勤換算 職員数preserve | サービス 提供時間preserve
(1)preserve | 同行援護従業者の総数preserve | 人preserve | 時間preserve | true111HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue141HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
(2)preserve | (1)のうち介護福祉士の総数preserve | 人preserve | (1)に占める(2)の割合が30％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(3)preserve | (1)のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修１級課程修了者の総数preserve | 人preserve | (1)に占める(3)の割合が50％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(４)preserve | 前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の同行援護従業者によるサービス提供の総時間数preserve | 時間preserve | (1)に占める(4)の割合が40％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(５)preserve | (1)のうち同行援護従業者養成研修及び国立リハビリテーションセンター学院視覚障害学科修了者等の総数preserve | 人preserve | 時間preserve | (1)に占める(5)の割合が30％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(６)preserve | (1)のうち盲ろう者向け通訳・介助員で、同行援護従業者の要件を満たしている者の総数preserve | 人preserve | 時間preserve | (1)に占める(6)の割合が20％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
② サービス提供責任者に関する要件についてpreserve | true111HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue141HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
ア preserve | すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士、国立リハビリテーションセンター学院視覚障害学科修了者等又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者若しくは居宅介護従事者養成研修１級課程修了者。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
イpreserve | １人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、常勤のサービス提供責任者の２名以上の配置していること。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
ウpreserve | ２人以下のサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、指定基準省令を上回る数の常勤のサービス提供責任者を1人以上配置していること。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
月延べサービス提供時間preserve | 時間preserve | 同行援護従業者の数preserve | 人preserve
職員数preserve | 常勤換算職員数preserve
サービス提供責任者preserve | 常勤preserve | 人preserve
非常勤preserve | 人preserve | 人preserve
〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕preserve | true111HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue141HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue111HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
①preserve | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分５以上である者及びたんの吸引等を必要とする者が占める割合が30％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
②preserve | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分４以上である者及びたんの吸引等を必要とする者が占める割合が50％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
備考preserve
1 | 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
2 | ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、 preserve
設備及び運営に関する基準について」（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二の２の(3)に定義するpreserve
「常勤」をいう。preserve
3 | それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。preserve
（別紙２－４）preserve | 年 月 日preserve
特定事業所加算に係る届出書（行動援護事業所）preserve
事 業 所 名preserve | 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
届 出 項 目preserve | ① 特定事業所加算(Ⅰ) ② 特定事業所加算(Ⅱ) ③ 特定事業所加算(Ⅲ) ④ 特定事業所加算（Ⅳ）preserve
〔 体 制 要 件 〕preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
①－アpreserve | 個別の行動援護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
①－イpreserve | 個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
②preserve | 行動援護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
③preserve | サービス提供責任者と行動援護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
④preserve | サービス提供責任者が行動援護計画、支援計画シート及び支援手順書の作成及び利用者に対する交付の際、医療機関、教育機関等の関係機関と連絡及び調整を行い、当該関係機関から利用者に関する必要な情報の提供を受けていること。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑤preserve | 行動援護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑥preserve | 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
⑦preserve | 新規に採用したすべての行動援護介護従業者に対し、熟練した行動援護従業者の同行による研修を実施している。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
preserve
〔 人 材 要 件 〕preserve
① 行動援護従業者に関する要件についてpreserve
下表の(1)については必ず記載すること。(2)・(3)・(4)・(5)についてはいずれかを記載することで 可。preserve
常勤換算 職員数preserve | サービス 提供時間preserve
(1)preserve | 行動援護従業者の総数preserve | 人preserve | 時間preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
(2)preserve | (1)のうち介護福祉士の総数preserve | 人preserve | (1)に占める(2)の割合が30％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(3)preserve | (1)のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び居宅介護従業者養成研修１級課程修了者の総数preserve | 人preserve | (1)に占める(3)の割合が50％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(4)preserve | 前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の行動援護従業者によるサービス提供の総時間数preserve | 時間preserve | (1)に占める(4)の割合が40％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
(5)preserve | サービス提供責任者のうち中核的人材養成研修を修了した者preserve | 人preserve | １人以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
② サービス提供責任者に関する要件についてpreserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
アpreserve | すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者若しくは居宅介護従事者養成研修１級課程修了者。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
イpreserve | １人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、常勤のサービス提供責任者の２名以上の配置していること。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
ウpreserve | ２人以下のサービス提供責任者を配置することとされている事業所は、サービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、指定基準省令を上回る数の常勤のサービス提供責任者を1人以上配置していること。preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
月延べサービス提供時間preserve | 時間preserve | 行動援護従業者の数preserve | 人preserve
職員数preserve | 常勤換算職員数preserve
サービス提供責任者preserve | 常勤preserve | 人preserve
非常勤preserve | 人preserve | 人preserve
〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preservetrue14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preservetrue11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve
①preserve | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分５以上である者、たんの吸引等を必要とする者及び行動関連項目合計点数が18点以上である者が占める割合が30％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
②preserve | 前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害支援区分４以上である者及びたんの吸引等を必要とする者が占める割合が50％以上preserve | □preserve | ・preserve | □preserve
備考preserve
1 | 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ preserve | ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準について」（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長知）第二の２の(3)に定義する「常勤」をいう。preserve
3 | それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。preserve
4 | 令和６年３月31日においてこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める基準並びに厚生労働大臣が定める基準(平成18年厚生労働省告示第543号)第13号の適用を受けている事業所に係る同号の適用については、令和９年３月31日までの間、なお従前の例によることができる。preserve
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