別紙23-2 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）

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（別紙23－2）令和年月日事業所名事業所番号１．日常生活自立度のランクがIII以上の者の割合の算出基準 □ 利用実人員数□ 利用延人員数２．算定期間 □ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均 □ イ．届出日の属する月の前３月ア．前年度（３月を除く）の実績の平均人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人イ．届出日の属する月の前３月月人人月人人月人人人人人人備考・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&A 　（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。　としてご使用ください。・「１．日常生活自立度のランクがIII以上の者の割合の算出基準」で、　「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。　前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）　については、前年度の実績（ア）による届出はできません。・本資料は認知症加算（（地域密着型）通所介護）に係る届出書を補完する資料合計割合１月あたりの平均割合１月あたりの平均利用者の総数（要支援者は含めない）日常生活自立度のランクIII、 IV又はMに該当する利用者数 2 月合計 12 月実績月数 1 月 10 月 11 月 8 月 9 月 6 月 7 月 4 月 5 月利用者の割合に関する計算書（認知症加算）利用者の総数（要支援者は含めない）日常生活自立度のランクIII、 IV又はMに該当する利用者数