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（別紙24）preserve
共同生活援助用preserve | 年 月 日preserve
退居後ピアサポート実施加算に関する届出書preserve
１ 事業所名preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 障害者ピア サポート研修 修了職員preserve | ＜雇用されている障害者又は障害者であった者＞preserve
氏名preserve | 修了した研修の名称preserve | 受講 年度preserve | 研修の 実施主体preserve
年preserve
年preserve
年preserve
＜その他の職員＞preserve
氏名preserve | 修了した研修の名称preserve | 受講 年度preserve | 研修の 実施主体preserve
年preserve
年preserve
年preserve
４ 研修の実施preserve | 直上により配置した者のいずれかにより、当該指定共同生活援助等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。preserve | 確認欄preserve
注１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
注２ ピアサポート研修の課程を修了し、当該研修の事業を行った者から当該研修の課程を修了した旨の証明 書の交付を受けた者を、指定共同生活援助事業所等の従業者として２名以上（当該２名以上のうち少なく とも１名は障害者等とする。）配置している。（※別添組織体制図、勤務形態一覧表のとおり）preserve
注３ 修了した研修の名称欄は「地域生活支援事業の障害者ピアサポート研修の基礎研修及び専門研修」等と 具体的に記載。preserve
注４ 受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等を添付してくださ い。preserve