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（別紙25）preserve
年 月 日preserve
ピアサポート体制加算に関する届出書preserve
１ 事業所名preserve
２ サービスの種類preserve
３ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
４ 障害者ピアサ ポート研修修了 職員preserve | ＜雇用されている障害者又は障害者であった者＞preserve
職種preserve | 氏名preserve | 修了した研修の名称preserve | 受講 年度preserve | 研修の 実施主体preserve
年preserve
年preserve
年preserve
常勤（人）preserve | 非常勤（人）preserve | 合計（人）preserve | （0.5以上であること）preserve
実人員preserve
常勤換算数preserve
＜その他の職員＞preserve
職種preserve | 氏名preserve | 修了した研修の名称preserve | 受講 年度preserve | 研修の 実施主体preserve
年preserve
年preserve
年preserve
常勤（人）preserve | 非常勤（人）preserve | 合計（人）preserve | （0.5以上であること）preserve
実人員preserve
常勤換算数preserve
５ 研修の実施preserve | 直上により配置した者のいずれかにより、当該事業所等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。preserve | 確認欄preserve
注１ 研修を修了した職員は、＜障害者又は障害者であった者＞及び＜その他の職員＞それぞれ常勤換算方法で 0.5以上を配置（併設する事業所（指定自立生活援助事業所、指定地域移行支援事業所、指定地域定着支援 事業所、指定計画相談支援事業所又は指定障害児相談支援事業所に限る。）の職員を兼務する場合は当該兼 務先を含む業務時間の合計が常勤換算方法で0.5以上になる場合を含む）してください。preserve
注２ 修了した研修の名称欄は「地域生活支援事業の障害者ピアサポート研修の基礎研修及び専門研修」等と具 体的に記載。preserve
注３ 受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等を添付してください。preserve