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（別紙27）preserve
年 月 日preserve
地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
前年度の平均利用者数（人）preserve
地域移行支援に係る体制preserve | 従業者の職種・員数preserve | 地域移行支援員preserve
従業者数preserve | 常 勤（人）preserve
非常勤（人）preserve
常勤換算後の人数（人）preserve
加算算定上の必要人数（人）preserve
通勤者生活支援に係る体制preserve | 前年度の平均利用者数のうち５０％（人）preserve
氏 名preserve | 雇用されている事業所名preserve
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注１ 新設の場合には、「前年度の平均利用者数」欄には推定数を記入して下さい。preserve
注２ 「加算算定上の必要人数」欄には、記入しないで下さい。preserve
注３ 「通勤者生活支援に係る体制」欄には、通常の事業所に雇用されている者を記入して下さい。preserve