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（別紙28）1 | 令和 年 月 日ネン45ガツ78ニチ10111
生産性向上推進体制加算に係る届出書セイサンセイ03コウジョウスイシンタイセイカサン311カサン911カカ1213トドケデショ14171
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351
事 業 所 名1
異動等区分 | 1 新規 2 変更 3 終了1
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ671 | １ 短期入所生活介護タンキニュウショ26セイカツ68カイゴ8101 | ２ 短期入所療養介護タンキ24ニュウショ46リョウヨウ68カイゴ8101 | ３ 特定施設入居者生活介護1
４ 小規模多機能型居宅介護1 | ５ 認知症対応型共同生活介護1 | ６ 地域密着型特定施設入居者生活介護チイキミッチャクガタ271
７ 地域密着型介護老人福祉施設1 | ８ 看護小規模多機能型居宅介護1 | ９ 介護老人福祉施設1
10 介護老人保健施設カイゴ35ロウジン57ホケン79シセツ9111 | 11 介護医療院カイゴ35イリョウ57イン781 | 12 介護予防短期入所生活介護カイゴ35ヨボウ57タンキニュウショセイカツカイゴ7151
13 介護予防短期入所療養介護カイゴ35ヨボウ57タンキ79ニュウショ911リョウヨウ1113カイゴ13151 | 14 介護予防特定施設入居者生活介護1 | 15 介護予防小規模多機能型居宅介護1
16 介護予防認知症対応型共同生活介護1
届出区分トドケデ02クブン241 | １ 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） ２ 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）1
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出セイサンセイ03コウジョウ35スイシン57タイセイ79カサン911カカ1516トド1718デ18191
① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認1 | 有・無ウ01ム231
② 以下のⅰ～ⅲの項目の機器をすべて使用イカ24コウモク911キキ1214シヨウ18201
ⅰ入所（利用）者全員に見守り機器を使用ニュウショ24リヨウ57シャ89ゼンイン911ミマモ1214キキ1517シヨウ18201 | 有・無ウ01ム231
ⅱ 職員全員がインカム等のICTを使用preserveショクイン35ゼンイン57トウ1213シヨウ18201 | 有・無ウ01ム231
ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化にカイゴ35キロク57トウ1819カイゴ2022キロク2224サクセイ2527コウリツカ28311 | 有・無ウ01ム231
資するICTを使用preserve1
（導入機器）ドウニュウ13キキ351
1 | 名 称ナ01ショウ231
1 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ251
1 | 用 途ヨウ01ト231
③ 職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を実施ショクイン24アイダ45テキセツ68ヤクワリ911ブンタン1113カイゴ1820ジョシュ2022カツヨウ2325ナド2526トリクミ2830ナド3031ジッシ32341 | 有・無ウ01ム231
④ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するため1
の委員会（以下「委員会」という。）において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、1
当該項目の実施を確認1
ⅰ ②の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保キキ46リヨウ79バアイ1113リヨウシャ1720アンゼン2123シツ2728カクホ29311 | 有・無ウ01ム231
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮ショクイン24タイ56ジュウブン810キュウケイ1113ジカン1315カクホ1618トウ1819キンム2022コヨウ2325ジョウケン2527ハイリョ29311 | 有・無ウ01ム231
ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ24フグアイ58テイキ911ジッシ1618レンケイ2527フク28291 | 有・無ウ01ム231
ⅳ 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職ギョウム24コウリツカ58シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2224ハカ2526ショク30311 | 有・無ウ01ム231
員に対する教育の実施1
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）に係る届出セイサンセイ03コウジョウスイシンタイセイカサン311カカ1516トドケデ17191
① 以下のⅰ～ⅲの項目の機器のうち１つ以上を使用イカ24コウモク911キキ1214イジョウ1921シヨウ22241
ⅰ入所（利用）者１名以上に見守り機器を使用ニュウショ24リヨウ57シャ89メイ1011イジョウ1113ミマモ1416キキ1719シヨウ20221 | 有・無ウ01ム231
入所（利用）者数ニュウショ13リヨウ46シャ78スウ891 | 人ニン011
見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数1 | 人ニン011
ⅱ 職員全員がインカム等のICTを使用preserveショクイン35ゼンイン57トウ1213シヨウ18201 | 有・無ウ01ム231
ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化にカイゴ35キロク57トウ1819カイゴ2022キロク2224サクセイ2527コウリツカ28311 | 有・無ウ01ム231
資するICTを使用preserve1
（導入機器）ドウニュウ13キキ351
1 | 名 称ナ01ショウ231
1 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ251
1 | 用 途ヨウ01ト231
② 委員会において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、当該項目の実施を確認イカ1012コウモク1719ヒツヨウ2325ケントウ2628オコナ2930トウガイ3234コウモク3436ジッシ3739カクニン40421
ⅰ ①の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保キキ46リヨウ79バアイ1113リヨウシャ1720アンゼン2123シツ2728カクホ29311 | 有・無ウ01ム231
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮ショクイン24タイ56ジュウブン810キュウケイ1113ジカン1315カクホ1618トウ1819キンム2022コヨウ2325ジョウケン2527ハイリョ29311 | 有・無ウ01ム231
ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ24フグアイ58テイキ911ジッシ1618レンケイ2527フク28291 | 有・無ウ01ム231
ⅳ 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職ギョウム24コウリツカ58シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2224ハカ2526ショク30311 | 有・無ウ01ム231
員に対する教育の実施1
備考１ 加算（Ⅰ）の要件①については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを提出すること。ビコウ02カサン46ヨウケン1012トウガイ1921カカ2425カン31321
備考２ 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314イインカイ1619ギジ2022ガイヨウ2224テイシュツ2527ヨウケン3638ミ3940ワ45461
指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。1
備考３ 本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告すること。ビコウ021
備考４ 届出にあたっては、別途通知（「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例ビコウ021
等の提示について」）を参照すること。1
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。