別紙29 夜間支援等体制加算に関する届出書

全文

⚠️ 元資料の作成方法によっては文字の整列が崩れる場合があります。その際は「元ファイルを開く」でご確認ください。

（別紙29ー１）preserve 年　　月　　日preserve 夜間支援等体制加算に関する届出書（宿泊型自立訓練）preserve １　事業所・施設の名称preserve ２　異動区分preserve | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了preserve 夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）preserve | 1 | 夜間支援体制の確保が必要な理由preserve 2 | 夜間支援の対象者数及び夜間支援従事者の配置状況preserve | 夜間支援の対象者数（人）preserve | １人の夜間支援従事者が支援を行う利用者の数（人）preserve | 想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）preserve 91HGSｺﾞｼｯｸM3128夜間支援従事者
preserve9FF000000HGSｺﾞｼｯｸM3128①preserve | 91HGSｺﾞｼｯｸM3128夜間支援従事者
preserve9FF000000HGSｺﾞｼｯｸM3128②preserve | 91HGSｺﾞｼｯｸM3128夜間支援従事者
preserve9FF000000HGSｺﾞｼｯｸM3128③preserve 3 | 夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯preserve 4 | 備考preserve 夜間支援等体制加算（Ⅲ）preserve | 1 | 夜間における防災体制の内容
（契約内容等）preserve 2 | 利用者の緊急事態等に対応するための連絡体制・支援体制の確保の具体的方法preserve 3 | 備考preserve 注１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けるなどして記載してください。preserve 101HGSｺﾞｼｯｸM3128注２　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）preserve10FF000000HGSｺﾞｼｯｸM3128の２の「夜間支援の対象者数（人）」欄には、事業所における前年度の平均利用
　　者数（新設の場合は推定数）を記入して下さい。また、前年度の平均利用者数の算定に当たって小数点以下の端数が生
　　じる場合は、小数点第１位を四捨五入してください。preserve 101HGSｺﾞｼｯｸM3128注３　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）preserve10FF000000HGSｺﾞｼｯｸM3128の２の「当該住居の夜間支援体制（夜勤・宿直）」欄について、同じ月の中で
　　別々の日に夜勤又は宿直を配置する場合は、複数枚に書き分けるなど、夜勤を配置する日又は宿直を配置する日それぞ
　　れの場合の体制について記載してください。preserve 注４　夜間支援等体制加算（Ⅲ）については、２・３のいずれか又は両方を記載してください。preserve 注５　夜間支援等体制加算（Ⅲ）の２については、事業所の人員体制や利用者との連絡体制を含め、具体的に記入して下さ
　　い。preserve （別紙29ー２）preserve 年　　月　　日preserve 夜間支援等体制加算に関する届出書（共同生活援助）preserve １　事業所名preserve ２　異動区分preserve | １　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了preserve 夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）preserve | 1 | 夜間支援体制の確保が必要な理由preserve 2 | 夜間支援の対象者数及び夜間支援従事者の配置状況preserve | 共同生活住居名preserve | 夜間支援の対象者数（人）preserve | １人の夜間支援従事者が支援を行う利用者の数（人）preserve | 当該住居で想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）preserve 夜間支援従事者
①preserve | 夜間支援従事者
②preserve | 夜間支援従事者
③preserve | 夜間支援従事者
④preserve | 夜間支援従事者
⑤preserve 合計preserve 3 | 夜間支援従事者を配置している場所preserve | 夜間支援従事者①preserve 夜間支援従事者②preserve 夜間支援従事者③preserve 夜間支援従事者④preserve 夜間支援従事者⑤preserve 4 | 配置場所から最も離れた共同生活住居までの移動時間（複数の共同生活住居の夜間支援を行っている場合）preserve | 夜間支援従事者①preserve 夜間支援従事者②preserve 夜間支援従事者③preserve 夜間支援従事者④preserve 夜間支援従事者⑤preserve 5 | 配置場所とグループホームとの間の連絡体制（非常通報装置・携帯電話等）（複数の共同生活住居の夜間支援を行っている場合）preserve | 夜間支援従事者①preserve 夜間支援従事者②preserve 夜間支援従事者③preserve 夜間支援従事者④preserve 夜間支援従事者⑤preserve 6 | 夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯preserve 7 | 備考preserve 夜間支援等体制加算（Ⅲ）preserve | 1 | 住居名preserve 2 | 夜間における防災体制の内容
（契約内容等）preserve 3 | 利用者の緊急事態等に対応するための連絡体制・支援体制の確保の具体的方法preserve 4 | 備考preserve 夜間支援等体制加算（Ⅳ）・（Ⅴ）・（Ⅵ）preserve | 1 | 夜間支援の住居及び夜間支援従事者の配置状況preserve | 住居名preserve | 滞在時間preserve | 住居名preserve | 滞在時間preserve | 夜間支援等体制加算の種類preserve 夜間支援従事者⑥preserve 夜間支援従事者⑦preserve 2 | 夜間支援従事者が待機している場所preserve | 夜間支援従事者⑥preserve 夜間支援従事者⑦preserve 3 | 夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯preserve | 夜間支援従事者⑥preserve 夜間支援従事者⑦preserve 注１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けるなどして記載してください。preserve 注２　日によって異なる夜間支援体制をとる場合（例えば「平日は夜勤、土日祝日は宿直」など）には、複数枚に書き分けるなど、それぞれの夜間支援体制について記載してください。preserve 注３　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）の２の「夜間支援の対象者数（人）」欄には、当該共同生活住居における前年度の平均利用者数（新設の場合は推定数）を記入して下さい。
　　　また、前年度の平均利用者数の算定に当たって小数点以下の端数が生じる場合は、小数点第１位を四捨五入してください。preserve 注４　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）の３の「夜間支援従事者を配置している場所」欄について、１人の夜間支援従事者が複数の住居で支援を行う場合は、
　　　当該従事者の主たる配置場所を記入してください。preserve 注５　夜間支援等体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）の６の「夜間支援体制を確保している夜間及び深夜の時間帯」欄について、共同生活住居ごとに時間帯が異なる場合は、
　　　共同生活住居ごとに記載して下さい。preserve 注６　夜間支援等体制加算（Ⅲ）については、２、３のいずれか、又は両方を記載してください。preserve 注７　夜間支援等体制加算（Ⅲ）の２については、事業所の人員体制や利用者との連絡体制を含め、具体的に記入して下さい。preserve 注８　夜間支援等体制加算（Ⅳ）・（Ⅴ）・（Ⅵ）の１については、当該従事者が支援体制を確保する住居名と滞在時間、夜間支援等体制加算の種類を記載してください。preserve 注９　夜間支援等体制加算（Ⅳ）・（Ⅴ）・（Ⅵ）の２については、当該従事者が巡回等をしていない時間帯の主たる滞在場所を記載してください。preserve 注10　夜間支援等体制加算（Ⅳ）・（Ⅴ）・（Ⅵ）の３については、当該従事者の事業所への配置時間帯を記載してください。preserve