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（別紙32）1
令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011
入居継続支援加算に係る届出書ニュウキョ02ケイゾク24シエン46カサン68カカ910トドケデ1113ショ13141
1 事 業 所 名1
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン891 | □ | 1 新規1 | □ | 2 変更1 | □ | 3 終了1
3 施 設 種 別シ23セツ45タネ67ベツ891 | □ | 1 特定施設入居者生活介護1
□ | 2 地域密着型特定施設入居者生活介護1
4 届 出 区 分トドケ23デ45ク67ブン891 | □ | 1 入居継続支援加算（Ⅰ）1 | □ | 2 入居継続支援加算（Ⅱ）1
4 入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出ニュウキョ24ケイゾク46シエン68カサン810カカワ1415トドケデ16181
入居者の状況及び介護福祉士の状況ジョウ45オヨ67カイゴ810フク1011ジョウ1415キョウ15161
入居者の状況ニュウキョシャ03ジョウキョウ461
①1 | 入居者（要介護）総数ニュウキョ13シャ34ヨウカイゴ58ソウスウ9111 | 人ニン011 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
②1 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940カズ41421 | 人ニン011 | →1 | ①に占める②の割合が
15％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14161 | □ | ・1 | □
又はマタ121
③1 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940オヨ4041ニョウドウ4345リュウチ5052ジッシ5355ジョウタイ5961ザイタク6466サンソ6668リョウホウ6870ジッシ7173ジョウタイ7779チュウシャ8789ジッシ9092ジョウタイ9698ガイトウ105107シャ109110カズ1111121 | 人ニン011 | →1 | ①に占める③の割合が
15％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14161 | □ | ・1 | □
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ571 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
④1 | 常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。ジョウキン13カンゴシ47メイ910イジョウ1012ハイチ1214カンゴ1618カカ1920セキニンシャ2124サダ25261 | □ | ・1 | □
※④は、③が「有」に該当する場合のみ届け出ること。ア78ガイトウ1012バアイ1416トド1819デ20211
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ681 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
⑤1 | 介護福祉士数1 | 常勤換算ジョウキン13カンサン351 | 人ニン011 | →1 | 介護福祉士数：
入所者数が
１：６以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ811スウ1112イジョウ17191 | □ | ・1 | □
事業所の状況ジギョウショ03ジョウキョウ461 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
⑥1 | 人員基準欠如に該当していない。1 | □ | ・1 | □
5 入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出ニュウキョ24ケイゾク46シエン68カサン810カカワ1415トドケデ16181
入居者の状況及び介護福祉士の状況ジョウ45オヨ67カイゴ810フク1011ジョウ1415キョウ15161
入居者の状況ニュウキョシャ03ジョウキョウ461
①1 | 入居者（要介護）総数ニュウキョ13シャ34ヨウカイゴ58ソウスウ9111 | 人ニン011 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
②1 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940カズ41421 | 人ニン011 | →1 | ①に占める②の割合が
５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ13151 | □ | ・1 | □
又はマタ011
③1 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940オヨ4041ニョウドウ4345リュウチ5052ジッシ5355ジョウタイ5961ザイタク6466サンソ6668リョウホウ6870ジッシ7173ジョウタイ7779チュウシャ8789ジッシ9092ジョウタイ9698ガイトウ105107シャ109110カズ1111121 | 人ニン011 | →1 | ①に占める③の割合が
５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ13151 | □ | ・1 | □
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ571 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
④1 | 常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。ジョウキン13カンゴシ47メイ910イジョウ1012ハイチ1214カンゴ1618カカ1920セキニンシャ2124サダ25261 | □ | ・1 | □
※④は、③が「有」の場合に届け出ること。ア78バアイ1012トド1314デ15161
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ681 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
⑤1 | 介護福祉士数1 | 常勤換算ジョウキン13カンサン351 | 人ニン011 | →1 | 介護福祉士数：
入所者数が
１：６以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ811スウ1112イジョウ17191 | □ | ・1 | □
事業所の状況ジギョウショ03ジョウキョウ461 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
⑥1 | 人員基準欠如に該当していない。1 | □ | ・1 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出してください。ビコウ02ヨウケン35ミ67ワ1213コンキョ1517ショルイ1719ジュンビ2022シテイ2426ケン2627シャ2728モト3132バアイ3739スミ4546テイシュツ49511
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。