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（別紙32）ベッシ134
年 月 日ネン23ガツ56ニチ895
目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書モクヒョウ02コウチン24タッセイ46シドウイン69ハイチ911カサン1113カン1415トドケデ1719ショ19205
１ 事業所名ジギョウショ25メイ565
２ 異動区分イドウ24クブン465 | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了5
３ 当該施設・事業所の前年度の利用者数の平均値・・・・(A)トウガイ24シセツ46ジギョウショ710ゼンネンド1114リヨウ1517シャ1718スウ1819ヘイキンチ20235
４ 職業指導員及び生活支援員の数｛(A)÷6｝・・・・(B)ショクギョウ24シドウ46イン67オヨ78セイカツ911シエン1113イン1314カズ15165 | 0
５ 職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた数｛(A)÷5｝・・・・（C）5 | 0
職業指導員及び生活支援員の氏名ショクギョウ02シドウイン25オヨ56セイカツ79シエン911イン1112シメイ13155 | 常勤換算後の人数ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ684
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合計ゴウケイ024 | (B)≦4 | 0 | ①4
目標工賃達成指導員の氏名モクヒョウ02コウチン24タッセイ46シドウイン69シメイ10125 | 常勤換算後の人数ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ684
1
2
3
4
5
合計ゴウケイ024 | 常勤換算1.0≦4 | 0 | ②4
職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた常勤換算後の人数4 | (C)≦4 | 0 | ①＋②4
注１ (A)は前年度の利用者数の延数を当該前年度の開所日数で除して得た数とする(少数点第2位以下切り上げ)。1年未満の実績しかない場合は、便宜上定員の90%を利用者数とする。チュウ015
注２ (B)は前年度の利用者数の平均値を6で除して得た数とする。(C)は前年度の利用者数の平均値を5で除して得たとする。チュウ015