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（別紙32－２）
令和 年月日
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□ 1 特定施設入居者生活介護
□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護
□ 1 入居継続支援加算（I）□ 2 入居継続支援加算（II）
5-1 入居継続支援加算（I）に係る届出
①人有・無
②人 →□ ・ □
又は
③人 →□ ・ □
看護職員の状況有・無
④□ ・ □
※④は、③が「有」の場合に届け出ること。
介護福祉士の割合有・無
⑤ 介護福祉士数 常勤換算人 →□ ・ □
事業所の状況有・無
⑥□ ・ □
5-2 入居継続支援加算（II）に係る届出
①人有・無
②人 →□ ・ □
又は
③人 →□ ・ □
看護職員の状況有・無
④□ ・ □
※④は、③が「有」の場合に届け出ること。
介護福祉士の割合有・無
⑤ 介護福祉士数 常勤換算人 →□ ・ □
事業所の状況有・無
⑥□ ・ □
以下の①から④の取組をすべて実施していること。有・無
① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のi～iiiの項目の機器を使用
i 入所者全員に見守り機器を使用□ ・ □
ii 職員全員がインカムを使用□ ・ □
iii 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用□ ・ □
iv 移乗支援機器を使用□ ・ □
（導入機器）
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施□ ・ □
5 テクノロ
ジーの使用
状況
名 称
製造事業者
用 途
② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての
項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
i 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に
ii 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への
iii 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）
iv 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の
③ ②のiの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認
備考１ 要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ５②iの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。
介護福祉士数：
入所者数が
１：７以上
入居者の状況
及び介護福祉
士の状況
入居者の状況
入居者（要介護）総数
①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第
１条各号に掲げる行為を必要とする者の数
人員基準欠如に該当していない。
①に占める②の
割合が５％以上
①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１
条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテー
テル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実
施している状態」、「インスリン注射を実施している
状態」のいずれかに該当する者の数
①に占める
③の割合が
５％以上
常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。
介護福祉士数：
入所者数が
１：７以上
入居者の状況
及び介護福祉
士の状況
入居者の状況
入居者（要介護）総数
①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第
１条各号に掲げる行為を必要とする者の数
人員基準欠如に該当していない。
①に占める
②の割合が
１５％以上
①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１
条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテー
テル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実
施している状態」、「インスリン注射を実施している
状態」のいずれかに該当する者の数
①に占める
③の割合が
１５％以上
常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。
4 届 出 区 分
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
1 事 業 所 名
2 異 動 区 分
3 施 設 種 別