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（別紙32－２）ベッシ131
令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ゲツ011 | 日ニチ011
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書ニュウキョ1214ケイゾク1416シエン1618カサン1820カン2122トドケデ2426カ26271
1 事 業 所 名1
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン891 | □ | 1 新規1 | □ | 2 変更1 | □ | 3 終了1
3 施 設 種 別シ23セツ45タネ67ベツ891 | □ | 1 特定施設入居者生活介護1
□ | 2 地域密着型特定施設入居者生活介護1
4 届 出 区 分トドケ23デ45ク67ブン891 | □ | 1 入居継続支援加算（Ⅰ）1 | □ | 2 入居継続支援加算（Ⅱ）1
5-1 入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出ニュウキョ57ケイゾク79シエン911カサン1113カカ1718トドケデ19211
入居者の状況及び介護福祉士の状況ジョウ45オヨ67カイゴ810フク1011ジョウ1415キョウ15161
入居者の状況ニュウキョシャ03ジョウキョウ461
①1 | 入居者（要介護）総数ニュウキョ02シャ23ヨウカイゴ47ソウスウ8101 | 人ニン011 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
②1 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ46フクシ68シ89オヨ910カイゴ1113フクシシ1316ホウ1617セコウ1719キソク1921ダイ2122ジョウ2324カクゴウ2426カカ2728コウイ3032ヒツヨウ3335モノ3839カズ40411 | 人ニン011 | →1 | ①に占める②の割合が
１５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14161 | □ | ・1 | □
又はマタ011
③1 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940オヨ4041ニョウドウ4345リュウチ5052ジッシ5355ジョウタイ5961ザイタク6466サンソ6668リョウホウ6870ジッシ7173ジョウタイ7779チュウシャ8789ジッシ9092ジョウタイ9698ガイトウ105107シャ109110カズ1111121 | 人ニン011 | →1 | ①に占める③の割合が
１５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14161 | □ | ・1 | □
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ571 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
④1 | 常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。ジョウキン13カンゴシ47メイ910イジョウ1012ハイチ1214カンゴ1618カカ1920セキニンシャ2124サダ25261 | □ | ・1 | □
※④は、③が「有」の場合に届け出ること。ア78バアイ1012トド1314デ15161
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ681 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
⑤1 | 介護福祉士数1 | 常勤換算ジョウキン13カンサン351 | 人ニン011 | →1 | 介護福祉士数：入所者数が
１：７以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ710スウ1011イジョウ16181 | □ | ・1 | □
事業所の状況ジギョウショ03ジョウキョウ461 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
⑥1 | 人員基準欠如に該当していない。1 | □ | ・1 | □
5-2 入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出ニュウキョ57ケイゾク79シエン911カサン1113カカ1718トドケデ19211
入居者の状況及び介護福祉士の状況ジョウ45オヨ67カイゴ810フク1011ジョウ1415キョウ15161
入居者の状況ニュウキョシャ03ジョウキョウ461
①1 | 入居者（要介護）総数ニュウキョ02シャ23ヨウカイゴ47ソウスウ8101 | 人ニン011 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
②1 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ46フクシ68シ89オヨ910カイゴ1113フクシシ1316ホウ1617セコウ1719キソク1921ダイ2122ジョウ2324カクゴウ2426カカ2728コウイ3032ヒツヨウ3335モノ3839カズ40411 | 人ニン011 | →1 | ①に占める②の割合が５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ12141 | □ | ・1 | □
又はマタ011
③1 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940オヨ4041ニョウドウ4345リュウチ5052ジッシ5355ジョウタイ5961ザイタク6466サンソ6668リョウホウ6870ジッシ7173ジョウタイ7779チュウシャ8789ジッシ9092ジョウタイ9698ガイトウ105107シャ109110カズ1111121 | 人ニン011 | →1 | ①に占める③の割合が
５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ13151 | □ | ・1 | □
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ571 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
④1 | 常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。ジョウキン13カンゴシ47メイ910イジョウ1012ハイチ1214カンゴ1618カカ1920セキニンシャ2124サダ25261 | □ | ・1 | □
※④は、③が「有」の場合に届け出ること。ア78バアイ1012トド1314デ15161
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ681 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
⑤1 | 介護福祉士数1 | 常勤換算ジョウキン13カンサン351 | 人ニン011 | →1 | 介護福祉士数：入所者数が
１：７以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ710スウ1011イジョウ16181 | □ | ・1 | □
事業所の状況ジギョウショ03ジョウキョウ461 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
⑥1 | 人員基準欠如に該当していない。1 | □ | ・1 | □
以下の①から④の取組をすべて実施していること。イカ02トリクミ810ジッシ14161 | 有ア011 | ・1 | 無ナ011
5 テクノロ
ジーの使用
状況シヨウ1315ジョウキョウ18201 | ① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用トウサイ911キキ1315スク2021イカ2527コウモク3234キキ3537シヨウ38401
ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用ニュウショシャ36ゼンイン68ミマモ911キキ1214シヨウ15171 | □ | ・1 | □
ⅱ 職員全員がインカムを使用ショクイン35ゼンイン57シヨウ13151 | □ | ・1 | □
ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用カイゴ35キロク57トウ1819シヨウ24261 | □ | ・1 | □
ⅳ 移乗支援機器を使用イジョウ35シエン57キキ79シヨウ10121 | □ | ・1 | □
（導入機器）ドウニュウ24キキ461
名 称ナ01ショウ231
製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ251
用 途ヨウ01ト231
② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての
項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施リヨウシャ25アンゼン68シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2325ハカ2627イカ3133コウモク4042ドウニュウ5355ゴ5556スク5758ツキ6465イジョウ6567ジッシ67691
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の設置シ34351 | □ | ・1 | □
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮1 | □ | ・1 | □
ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ35フグアイ69テイキ1012ジッシ1719レンケイ2628フク29301 | □ | ・1 | □
ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施ショクイン35タイ67カツヨウ1517カン1819キョウイク2123ジッシ24261 | □ | ・1 | □
③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認イインカイ69アンゼン1012タイセイ1214シツ1819カクホ2022ショクイン2325フタン2628ケイゲン2830ハカ3132カクニン42441 | □ | ・1 | □
④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施ヒョウカ1113ジンイン1416タイセイ1618ミナオ1921ケイゾク3537ジッシ39411 | □ | ・1 | □
備考１ 要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314ギジ1618ガイヨウ1820テイシュツ2123ヨウケン3234ミ3536ワ4142コンキョ4850ショルイ5052ジュンビ5355シテイ5759ケン5960シャ6061モト6465バアイ7072スミ7576テイシュツ79811
備考２ ５②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。ビコウ02イインカイ811カイゴ1416フクシシ1619ジッサイ2325トウ2829オコナ3031オオ3233ショクシュ3335ショクイン3638サンカク39411
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。