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（別紙34－2）1
看取り介護体制に係る届出書ミト02カイゴ35タイセイ57カカ89トドケデショ10131
事 業 所 名1
異動等区分 | □ | 1 新規1 | □ | 2 変更1 | □ | 3 終了1
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ671 | □ | 1 特定施設入居者生活介護1 | □ | 2 地域密着型特定施設入居者生活介護1
１ 看取り介護体制に関する届出内容（看取り介護加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通）preserveミト35カイゴ68タイセイ810カン1112ミト1921カイゴ2224カサン2426キョウツウ32341
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ571
看 護 師1 | 常勤1 | 人
連携する病院・診療所・訪問看護ステーションレンケイ02ビョウイン46シンリョウジョ710ホウモン1113カンゴ13151
病院・診療所・訪問看護ステーション名ビョウイン02シンリョウジョ36ホウモン79カンゴ911メイ17181 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351
有ア011 | ・1 | 無ナ011
① 看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又は
その家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。ミト35カン78シシン1012サダ1314ニュウキョ1618サイ1920リヨウシャ2225マタ2526カゾク3234トウ3435セツメイ3638ドウイ4042エ4344タイセイ4547セイビ48501 | □ | ・1 | □
② 医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員、
その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実績
等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を
整備している。セイカツ1113ソウダンイン13161 | □ | ・1 | □
③ 看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。ミト35カン78ショクイン1012ケンシュウ1214オコナ1516タイセイ1719セイビ20221 | □ | ・1 | □
④ 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関す
るガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。ジンセイ46サイシュウ79ダンカイ911イリョウ1517ケッテイ2123カン2829トウ4142ナイヨウ4345ソ4647トリクミ4951オコナ52531 | □ | ・1 | □
⑤ 夜間看護体制加算の届出をしている。ヤカン35カンゴ57タイセイ79カサン911トドケデ12141 | □ | ・1 | □
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。