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（別紙35）
令和年月日
□ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了
□ 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護
□ 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 □ 4 介護老人福祉施設
□5 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護□ 6 介護老人保健施設
□ 7 介護医療院
□ 1 高齢者施設等感染対策向上加算（I）
□ 2 高齢者施設等感染対策向上加算（II）
5 高齢者施設等感染対策向上加算（I）に係る届出
連携している第二種協定指定医療機関
院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会
□ 1 感染対策向上加算１□ 2 感染対策向上加算２
□ 3 感染対策向上加算３□ 4 外来感染対策向上加算
6 高齢者施設等感染対策向上加算（II）に係る届出
□ 1 感染対策向上加算１□ 2 感染対策向上加算２
□ 3 感染対策向上加算３
年月日
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
高齢者施設等感染対策向上加算（I）及び（II）は併算定が可能である。
（※１）研修若しくは訓練を行った医療機関又は地域の医師会のいずれかを記載してください。
医療機関が届け出ている診療報酬
実地指導を受けた日時
備考１
備考２高齢者施設等感染対策向上加算（II）で実地指導を行う医療機関等は、診療報酬の感染対策向上加算に係る届出を行っている必要が
ある。
備考３
備考４「院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会」については、医療機関名又は地域の医師会の名称のいずれ
かを記載してください。医療機関名を記載する場合には、当該医療機関が届け出ている診療報酬の種類を併せて記載してください。
日
施設内で感染者が発生した場合の対応に係る実地指導を行った医療機関の名称
医療機関名医療機関コード
医療機関が届け出ている診療報酬
地域の医師会の名称（※１）
院内感染対策に関する研修
又は訓練に参加した日時
年月
医療機関名（※１）医療機関コード
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
1 事 業 所 名
2 異 動 区 分
3 施 設 種 別
4 届 出 項 目
医療機関名医療機関コード