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（別紙１－１）ベッシ132
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）キョタク3638シセツ4345キョタク5052カイゴ5254シエン54562
事 業 所 番 号
提供サービス2 | 施設等の区分 | 人員配置区分 | そ の 他 該 当 す る 体 制 等2 | LIFEへの登録トウロク682 | 割 引
各サービス共通 | 地域区分 | □ | １ １級地 | □ | ６ ２級地 | □ | ７ ３級地 | □ | ２ ４級地
□ | ３ ５級地 | □ | ４ ６級地 | □ | ９ ７級地 | □ | ５ その他
定期巡回・随時対応サービスに関する状況テイキ02ジュンカイ24ズイジ57タイオウ79カン1415ジョウキョウ17193 | □ | １ 定期巡回の指定を受けていない | □ | １ なし | □ | １ なし
□ | ２ 定期巡回の指定を受けている | □ | ２ あり | □ | ２ あり
□ | ３ 定期巡回の整備計画がある
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
特定事業所加算（Ⅴ以外）トクテイ02ジギョウショ25カサン57イガイ9113 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2 | □ | ４ 加算Ⅲ2 | □ | ５ 加算Ⅳ2
特定事業所加算Ⅴトクテイ02ジギョウショ25カサン573 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共生型サービスの提供
（居宅介護事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ16192 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共生型サービスの提供
（重度訪問介護事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ18212 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46ドウイツ79シキチナイ912タテモノ1214トウ1415キョジュウ1618シャ2021テイキョウ23252 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
□ | １ 身体介護
□ | 11 | 訪問介護 | □ | ２ 生活援助 | 同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上））ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46リヨウシャ2629ニンイジョウ31342 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
□ | ３ 通院等乗降介助2
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46ワリアイ2527イジョウ30322 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
特別地域加算3 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26283 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26283 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | １ なし | □ | １ なし
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン463 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26283 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26283 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
□ | 12 | 訪問入浴介護2 | 認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
看取り連携体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10123 | □ | １ なし2 | □ | ４ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2 | □ | ５ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン463 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | １ なし
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26283 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当 | □ | ２ あり
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26283 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
□ | １ 訪問看護ステーション
□ | 13 | 訪問看護 | □ | ２ 病院又は診療所 | 緊急時訪問看護加算3 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ３ 定期巡回・随時対応サービス連携 | 特別管理体制3 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
ターミナルケア体制タイセイ793 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
看護体制強化加算カンゴ02タイセイ24キョウカ46カサン683 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10123 | □ | １ なし2 | □ | ４ 加算Ⅰ（イ及びロの場合）オヨ78バアイ11132
□ | ２ 加算Ⅱ（イ及びロの場合）オヨ78バアイ11132 | □ | ５ 加算Ⅰ（ハの場合）2
□ | ３ 加算Ⅱ（ハの場合）2
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | １ なし
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当 | □ | ２ あり
□ | １ 病院又は診療所2 | 中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
□ | 14 | 訪問リハビリテーション | □ | ２ 介護老人保健施設
□ | ３ 介護医療院 | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算カサン16183 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ａイ2 | □ | ６ 加算Ａロ2
□ | ４ 加算Ｂイ2 | □ | ７ 加算Ｂロ2
移行支援加算イコウ02カサン463 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10123 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ４ 加算Ⅱ2
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | １ なし
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当 | □ | ２ あり
□ | 31 | 居宅療養管理指導キョタク02リョウヨウ24カンリ46シドウ682
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
時間延長サービス体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
共生型サービスの提供
（生活介護事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウ1618ショ18192 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共生型サービスの提供
（自立訓練事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ16192 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共生型サービスの提供
（児童発達支援事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウ1820ショ20212 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共生型サービスの提供
（放課後等デイサービス事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ22252 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ４ 通常規模型事業所
□ | 15 | 通所介護 | □ | ６ 大規模型事業所（Ⅰ） | 生活相談員配置等加算トウ782 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ７ 大規模型事業所（Ⅱ） | 入浴介助加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
中重度者ケア体制加算 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活機能向上連携加算セイカツ02キノウ24コウジョウ46レンケイ68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
個別機能訓練加算コベツ02キノウ24クンレンカサン482 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰイ2 | □ | ３ 加算Ⅰロ2
ADL維持等加算〔申出〕の有無 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症加算ニンチショウ03カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
栄養アセスメント・栄養改善体制2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
口腔機能向上加算カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ472 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ472 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ472 | □ | ２ あり
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
時間延長サービス体制ジカン02エンチョウ24タイセイ8102 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
□ | ４ 通常規模の事業所(病院・診療所) | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制加算テイキョウ1012タイセイ1214カサン14162 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ７ 通常規模の事業所(介護老人保健施設) | 入浴介助加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | Ａ 通常規模の事業所(介護医療院) | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算カサン16182 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ａイ2 | □ | ６ 加算Ａロ2
□ | ５ 大規模の事業所(Ⅰ)(病院・診療所) | □ | ４ 加算Ｂイ2 | □ | ７ 加算Ｂロ2
□ | 16 | 通所リハビリテーション2 | □ | ８ 大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設) | 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算ニンチショウ03タンキ35シュウチュウ57ジッシ1719カサン19212 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | Ｂ 大規模の事業所(Ⅰ)(介護医療院) | 生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算セイカツ02コウイ24コウジョウ46ジッシ1618カサン19202 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ６ 大規模の事業所(Ⅱ)(病院・診療所) | 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ９ 大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設) | 栄養アセスメント・栄養改善体制2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | Ｃ 大規模の事業所(Ⅱ)(介護医療院) | 口腔機能向上加算カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
中重度者ケア体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
移行支援加算イコウ02カサン463 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ５ 加算Ⅰ2 | □ | ４ 加算Ⅱ2 | □ | ６ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準2 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
共生型サービスの提供
（短期入所事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810タンキ1214ニュウショ1416ジギョウショ16192 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活相談員配置等加算セイカツ02ソウダンイン25ハイチ57トウ78カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活機能向上連携加算2 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
機能訓練指導体制 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
個別機能訓練体制コベツ02キノウ24クンレン46タイセイ682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
看護体制加算Ⅰ又はⅢカンゴ02タイセイ24カサン46マタ782 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅲ2
看護体制加算Ⅱ又はⅣカンゴ02タイセイ24カサン46マタ782 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅱ2 | □ | ３ 加算Ⅳ2
医療連携強化加算イリョウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
看取り連携体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | １ 単独型 | 夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱカサン682 | □ | ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳカサン24カサン682
□ | 21 | 短期入所生活介護2 | □ | ２ 併設型・空床型 | テクノロジーの導入
（夜勤職員配置加算関係）ドウニュウ79ヤキン1113ショクイン1315ハイチ1517カサン1719カンケイ19212 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ３ 単独型ユニット型
□ | ４ 併設型・空床型ユニット型 | 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算
（単独型）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012タンドクガタ14172 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰカサン242 | □ | ５ 加算Ⅱカサン242 | □ | ７ 加算Ⅲカサン242
サービス提供体制強化加算
（併設型、空床型）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012ヘイセツガタ1417クウショウ1820ガタ20212 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰカサン242 | □ | ５ 加算Ⅱカサン242 | □ | ７ 加算Ⅲカサン242
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ472 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ472 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ472
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症ケア加算ニンチ02ショウ23カサン572 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
在宅復帰・在宅療養支援機能加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | 22 | 短期入所療養介護2 | □ | １ 介護老人保健施設（Ⅰ） | □ | １ 基本型 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
□ | ２ ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ） | □ | ２ 在宅強化型 | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ472 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ472 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ472
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制テイキョウ1012タイセイ12142 | □ | １ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682 | □ | ２ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ３ その他タ452
認知症ケア加算ニンチ02ショウ23カサン572 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
特別療養費加算項目トクベツ02リョウヨウ24ヒ45カサン57コウモク792 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
□ | 22 | 短期入所療養介護2 | □ | ５ 介護老人保健施設（Ⅱ） | 療養体制維持特別加算Ⅰリョウヨウ02タイセイ24イジ46トクベツ68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ６ ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ） | 療養体制維持特別加算Ⅱリョウヨウ02タイセイ24イジ46トクベツ68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ７ 介護老人保健施設（Ⅲ） | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ８ ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ） | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ472 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ472 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ472
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症ケア加算ニンチ02ショウ23カサン572 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 22 | 短期入所療養介護2 | □ | ９ 介護老人保健施設（Ⅳ） | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
□ | Ａ ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ） | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準2 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ452 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ452 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ452 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
療養環境基準2 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
□ | ２ Ⅰ型（療養機能 | 医師の配置基準 | □ | １ 基準キジュン242 | □ | ２ 医療法施行規則第49条適用イリョウ24ホウ45シコウ57キソク79ダイ910ジョウ1213テキヨウ13152
強化型以外） | 若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ５ Ⅰ型（療養機能 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
強化型Ａ） | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ６ Ⅰ型（療養機能 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 23 | 短期入所療養介護2 | □ | １ 病院療養型 | 強化型Ｂ） | 認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ３ Ⅱ型（療養機能 | 生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
強化型以外） | 特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
□ | ７ Ⅱ型（療養機能 | □ | ３ 集団コミュニケーション療法2
強化型） | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制2 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ462 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ462 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682
□ | ４ Ⅲ型 | □ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ６ その他タ452
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ452 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ452 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ452 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
療養環境基準2 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
医師の配置基準 | □ | １ 基準キジュン242 | □ | ２ 医療法施行規則第49条適用イリョウ24ホウ45シコウ57キソク79ダイ910ジョウ1213テキヨウ13152
若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | １ 療養機能 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
強化型以外 | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 23 | 短期入所療養介護2 | □ | ６ ユニット型病院療養型 | □ | ２ 療養機能 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
強化型Ａ | 認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ３ 療養機能 | 生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
強化型Ｂ | 特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
□ | ３ 集団コミュニケーション療法2
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ462 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ462 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682
□ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ６ その他タ452
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ452 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ452 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ452 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
療養環境基準2 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
医師の配置基準 | □ | １ 基準キジュン242 | □ | ２ 医療法施行規則第49条適用イリョウ24ホウ45シコウ57キソク79ダイ910ジョウ1213テキヨウ13152
若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
備考 （別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援ビコウ02キョタク810シセツ1517キョタク2224カイゴ2426シエン26282
備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。トウロク98100ラン100101ヨコ1291302
２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」カイゴ57ロウジン79ホケン911シセツ1113シセツ1820トウ2021クブン2224オヨ2526ザイタク2830フッキ3032ザイタク3335リョウヨウ3537シエン3739キノウ3941カサン4143カイゴ5658ロウジン5860ホケン6062シセツ6264キホンガタ6568ザイタク6971キョウカ7173ガタ7374キホン7678シセツ7880ヒ8485オヨ8586ザイタク8789フッキ8991ザイタク9294リョウヨウ9496シエン9698キノウ98100カサン100102カカ103104トドケデ105107ショ1071082
（令和６年９月サービス提供分までは別紙29、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29－２）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙29-3）を添付してください。レイワ57ネン89ガツ1011テイキョウブン1518レイワ2628ネン2930ガツ3233テイキョウブン3740イコウ4042ベッシ4345オヨ7677リョウヨウ7880タイセイ8082イジ8284トクベツ8486カサン8688ショ96972
４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出書」（別紙29－4）を添付してください。ショ1041052
５ 介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30-2）を添付してください。マタ63642
６ 訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙15）を添付してください。レンケイ3335テイキョウ4042オコナ4344バアイ4547ベッシ9193テンプ97992
７ 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」preserve2
（別紙8）を添付して下さい。2
８ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。2
９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。ショ33342
10 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）
又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、
地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。ニンチショウ710センモン1012カサン1416ニンチショウ2427センモン2729カサン31332
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。2
11 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。2
12 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。2
13「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。2
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、2
「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等
14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。2
15 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。2
16 「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。2
17 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22ー2）を添付してください。チュウジュウドシャ711タイセイ1315カサン1517チュウジュウドシャ2529タイセイ3133カサン3335オヨ4849ベッシ66682
18 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23ー2）を添付してください。ニンチショウ710ニンチショウ2023オヨ3839ベッシ56582
19 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。オヨ2526エイヨウ2830キョウカ3638タイセイ3840エイヨウ4850タイセイ5658カン5960トドケデ6264ショ6465ベッシ6769テンプ73752
20 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。2
21 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。ヤカン79カンゴ911タイセイ1113カサン1315ヤカン2325カンゴ2527タイセイ2729カサン2931カカ3233トドケデショ3437ベッシ3941テンプ45472
22 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25）を添付してください。カンゴ79タイセイ911カサン1113タンキ1416ニュウショ1618セイカツ1820カイゴ2022ジギョウショ2225カンゴ3436タイセイ3638カサン3840カカ4142トドケデショ4346ベッシ4850テンプ54562
23 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25－2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、カンゴ79タイセイ911カサン1113カンゴ2123タイセイ2325カサン2527カカ2829トドケデショ3033ベッシ3537ミト4547カイゴ4850タイセイ5052ミト6062カイゴ6365タイセイ6567カカ6869トドケデ7072ショ7273ベッシ75772
「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34－2）を添付してください。2
また、「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を添付してください。2
24 「医療連携強化加算」については、「医療連携強化加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。イリョウ79レンケイ911キョウカ1113イリョウ2325レンケイ2527キョウカ2729カサン29312
25 訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙9）」を、「加算（Ⅰ）、（Ⅲ）」の重度要介護者等対応要件の①を選択する場合は、
「重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）」（別紙9ー3）を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書」（別紙9－2）を添付してください。ホウモン68カイゴ810トクテイ1517ジギョウショ1720カサン20222
26 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。テイキョウ1113タイセイ1315キョウカ1517カサン1719テイキョウ3133タイセイ3335キョウカ3537カサン3739カン4041トドケデショ4346ベッシ4850ベッシ5557テンプ70722
27「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。2
28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。2
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。モット5556ハイチ5759キジュン5961ヒク62632
（２） ア 医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。ゲンゴ4244チョウカクシ4447カンゴ48502
（人員配置区分欄の変更は行わない。）preserve
イ 医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。ハイチ6769キジュン6971ヒク72732
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）
＜厚生労働大臣が定める地域＞ロウドウ13152
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。ロウドウ13152
１ 離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域
２ 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地
３ 山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村
４ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域カソ1113チイキ1315ジゾクテキ1619ハッテン1921シエン2224カン2526トクベツ2830ソチホウ3033レイワ3436ネン3738ホウリツ3840ダイ4041ゴウ4344ダイ4546ジョウ4748ダイ4849コウ5051キテイ5254カソ5658チイキ58602
なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。ハイチ9496キジュン9698ヒク991002
（（１）が優先する。）
ウ 介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。
29 居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算Ⅰ、加算Ⅱ、加算Ⅲ、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36－2）を添付してください。キョタク68カイゴ810シエン1012トクテイ1719ジギョウショ1922カサン2224カサン2628カサン3032カサン3436トクテイ3941ジギョウショ4144イリョウ4446オヨ5354カサン6971トクテイ7981ジギョウショ8184カサン8486トクテイ9496ジギョウショ9699イリョウ99101カイゴ101103レンケイカサン103107カサン126128カカ129130キョタク135137カイゴ137139シエン139141ジギョウショ141144ベッシ1471492
30 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。ニチジョウ79セイカツ911ケイゾク1113シエンカサン13172
31 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。ニュウキョ79ケイゾク911シエン1113カサン1315ニュウキョ2325ケイゾク2527シエン2729カサン2931カカ3233トドケデショ3437ベッシ3941テンプ45472
32 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。ハイチ79イシ911キンキュウ1113ジ1314タイオウ1416カサン1618ハイチ2628イシ2830キンキュウジ3033タイオウ3335カサン3537カカ3839トドケデショ4043ベッシ4547テンプ51532
33 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37ー2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙32ー2）、「テクノロジーの導入による夜勤職員
配置加算に係る届出書」（別紙27）のいずれかを添付してください。ドウニュウ1416ベッシ93952
34 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙20）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書」（別紙24）を添付してください。イコウ79シエンカサン913マタ5758ツウショ6062ショ89902
35 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」（別紙41）を添付してください。ジョクソウ79カサン1517ジョクソウ2527カサン3335カン3637トドケデショ39422
36 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙31）を添付してください。ジュウド79ニンチショウ912シッカン1214リョウヨウ1416タイセイ1618カサン1820ジュウド3335ニンチショウ3538シッカン3840リョウヨウ4042タイセイ4244カサン44462
37「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。2
38「専門管理加算」については、「専門管理加算に係る届出書」（様式17）を添付してください。2
39「遠隔死亡診断補助加算」については、「遠隔死亡診断補助加算に係る届出書」（別紙18）を添付してください。2
40「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。2
41「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供90％以上）」については、判定結果がわかる書類（「訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書」（別紙10）又はこれに準じた計算書等）を添付してください。ホウモンガタ61642
42「ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制」については、要件を満たし、かつ居宅介護支援費（Ⅱ）を算定する場合は「２ あり」を選択してください。2
43「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。2
注 １ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。2
２ 介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。
３ 介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。カイゴ46イリョウ68イン89カイゴ3941イリョウ4143イン43442
４ 短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。2
備考 （別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援 サテライト事業所ビコウ02カイゴ810シセツ1517キョタク2224カイゴ2426シエン2628ジギョウショ34372
備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。
（別紙１－２）2
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス）スケ3738ユズル3839ヨ3940ボウ40412
事 業 所 番 号
提供サービス | 施設等の区分 | 人員配置区分 | そ の 他 該 当 す る 体 制 等 | LIFEへの登録トウロク682 | 割 引
各サービス共通 | 地域区分 | □ | １ １級地 | □ | ６ ２級地 | □ | ７ ３級地 | □ | ２ ４級地
□ | ３ ５級地 | □ | ４ ６級地 | □ | ９ ７級地 | □ | ５ その他
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | １ なし | □ | １ なし
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
□ | 62 | 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ242
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ４ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2 | □ | ５ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | １ なし
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当 | □ | ２ あり
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
□ | 63 | 介護予防訪問看護カイゴ02ヨボウ242 | □ | １ 訪問看護ステーション
□ | ２ 病院又は診療所 | 緊急時介護予防訪問看護加算カイゴ35ヨボウ572 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
特別管理体制2 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
看護体制強化加算カンゴ02タイセイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ４ 加算Ⅱ2
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | １ なし
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当 | □ | ２ あり
□ | １ 病院又は診療所
□ | 64 | 介護予防訪問 | □ | ２ 介護老人保健施設 | 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618キボ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
リハビリテーション | □ | ３ 介護医療院
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ４ 加算Ⅱ2
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | １ なし
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当 | □ | ２ あり
□ | 34 | 介護予防2
居宅療養管理指導2 | 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618キボ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ472 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ472 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ472 | □ | ２ あり
生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算セイカツ02コウイ24コウジョウ46ジッシ1618カサン18202 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
運動器機能向上体制タイセイ792 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | １ 病院又は診療所 | 栄養アセスメント・栄養改善体制2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 66 | 介護予防通所 | □ | ２ 介護老人保健施設 | 口腔機能向上加算カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
リハビリテーション | □ | ３ 介護医療院 | 選択的サービス複数実施加算センタクテキ03フクスウ79ジッシ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ５ 加算Ⅰ2 | □ | ４ 加算Ⅱ2 | □ | ６ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
共生型サービスの提供
（短期入所事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810タンキ1214ニュウショ1416ジギョウショ16192 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活相談員配置等加算トウ782 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活機能向上連携加算セイカツ02キノウ24コウジョウ46レンケイ68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
機能訓練指導体制 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
個別機能訓練体制コベツ02キノウ24クンレン46タイセイ682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | １ 単独型 | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 24 | 介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | ２ 併設型・空床型 | 送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
□ | ３ 単独型ユニット型 | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ４ 併設型・空床型ユニット型 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算
（単独型）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012タンドクガタ14172 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰカサン242 | □ | ５ 加算Ⅱカサン242 | □ | ７ 加算Ⅲカサン242
サービス提供体制強化加算
（併設型、空床型）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012クウショウ1820ガタ20212 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰカサン242 | □ | ５ 加算Ⅱカサン242 | □ | ７ 加算Ⅲカサン242
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ472 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ472 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ472
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
在宅復帰・在宅療養支援機能加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | １ 介護老人保健施設（Ⅰ） | □ | １ 基本型 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ２ ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ） | □ | ２ 在宅強化型 | 認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ472 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ472 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ472
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
特別療養費加算項目トクベツ02リョウヨウ24ヒ45カサン57コウモク792 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
□ | ５ 介護老人保健施設（Ⅱ） | 療養体制維持特別加算Ⅰリョウヨウタイセイイジトクベツカサン0102 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | ６ ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ） | 療養体制維持特別加算Ⅱリョウヨウタイセイイジトクベツカサン0102 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ７ 介護老人保健施設（Ⅲ） | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ８ ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ） | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制テイキョウ1012タイセイ12142 | □ | １ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682 | □ | ２ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ３ その他タ452
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり
□ | ５ 理学療法士リガク24リョウホウシ472 | □ | ６ 作業療法士サギョウ24リョウホウシ472 | □ | ７ 言語聴覚士ゲンゴ24チョウカクシ472
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
□ | 25 | 介護予防短期入所療養介護2 | □ | ９ 介護老人保健施設（Ⅳ） | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | Ａ ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ） | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準2 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ452 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ452 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ452 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
療養環境基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
医師の配置基準 | □ | １ 基準キジュン242 | □ | ２ 医療法施行規則第49条適用イリョウ24ホウ45シコウ57キソク79ダイ910ジョウ1213テキヨウ13152
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
□ | ２ Ⅰ型（療養機能 | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
強化型以外） | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 26 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | １ 病院療養型2 | □ | ５ Ⅰ型（療養機能 | 認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
強化型Ａ） | 特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
□ | ６ Ⅰ型（療養機能 | □ | ３ 集団コミュニケーション療法2
強化型Ｂ） | 生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ３ Ⅱ型（療養機能 | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ462 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ462 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682
強化型以外） | □ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ６ その他タ452
□ | ７ Ⅱ型（療養機能 | サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
強化型） | 併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ４ Ⅲ型
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ452 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ452 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ452 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
療養環境基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
医師の配置基準 | □ | １ 基準キジュン242 | □ | ２ 医療法施行規則第49条適用イリョウ24ホウ45シコウ57キソク79ダイ910ジョウ1213テキヨウ13152
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
□ | １ 療養機能 | 口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
強化型以外 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 26 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ242 | □2 | ６ ユニット型病院療養型2 | □ | ２ 療養機能 | 認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
強化型Ａ | 特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
□ | ３ 療養機能 | □ | ３ 集団コミュニケーション療法2
強化型Ｂ | 生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ462 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ462 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682
□ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ６ その他タ452
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ452 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ452 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ452 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ４ 介護職員カイゴ24ショクイン462
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
療養環境基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
医師の配置基準 | □ | １ 基準キジュン242 | □ | ２ 医療法施行規則第49条適用イリョウ24ホウ45シコウ57キソク79ダイ910ジョウ1213テキヨウ13152
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 26 | 介護予防短期入所療養介護 | □ | Ａ 病院経過型 | □ | ２ Ⅰ型 | 認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | Ｃ ユニット型病院経過型 | □ | ３ Ⅱ型 | 特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
□ | ３ 集団コミュニケーション療法2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ462 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ462 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682
□ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ６ その他タ452
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | １ なし
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり
設備基準セツビ02キジュン242 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
食堂の有無ショクドウ02ウム352 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | １ Ⅰ型（療養機能 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
強化型以外） | 認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ３ Ⅰ型（療養機能 | 特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
□ | 26 | 介護予防短期入所療養介護 | □ | ２ 診療所型2 | 強化型Ａ） | □ | ３ 集団コミュニケーション療法2
□ | ４ Ⅰ型（療養機能 | 生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
強化型Ｂ） | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ462 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ462 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682
□ | ２ Ⅱ型 | □ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ６ その他タ452
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | １ なし
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2 | □ | ２ あり
設備基準セツビ02キジュン242 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
食堂の有無ショクドウ02ウム352 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | １ 療養機能 | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
強化型以外 | 認知症専門ケア加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | 26 | 介護予防短期入所療養介護2 | □ | ７ ユニット型診療所型 | □ | ２ 療養機能 | 特定診療費項目 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
強化型Ａ | □ | ３ 集団コミュニケーション療法2
□ | ３ 療養機能 | 生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
強化型Ｂ | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制 | □ | ２ 理学療法Ⅰリガク24リョウホウ462 | □ | ３ 作業療法サギョウ24リョウホウ462 | □ | ４ 言語聴覚療法ゲンゴ24チョウカク46リョウホウ682
□ | ５ 精神科作業療法セイシンカ25サギョウ57リョウホウ792 | □ | ６ その他タ452
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準2 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 加算型Ⅰカサン24ガタ452 | □ | ３ 加算型Ⅱカサン24ガタ452 | □ | ７ 加算型Ⅲカサン24ガタ452 | □ | １ なし
□ | ５ 加算型Ⅳカサン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | ２ あり
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 医師イシ242 | □ | ３ 薬剤師ヤクザイシ252
□ | ４ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ５ 介護職員カイゴ24ショクイン462
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
療養環境基準（廊下）ロウカ792 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
療養環境基準（療養室）リョウヨウシツ7102 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
送迎体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | １ Ⅰ型（Ⅰ）preserve | 療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 2B2 | 介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | １ Ⅰ型介護医療院2 | □ | ２ Ⅰ型（Ⅱ） | 認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ３ Ⅰ型（Ⅲ）preserve | 特別診療費項目トク01ベツ122 | □ | １ 重症皮膚潰瘍管理指導2 | □ | ２ 薬剤管理指導2
備考 （別紙１－２）介護予防サービスビコウ02カイゴ1012ヨボウ12142
備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。トウロク98100ラン1001012
２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」ショ1071082
（令和６年９月サービス提供分までは別紙28、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29-2）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙29-3）を添付してください。ショ95962
４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出書」（別紙29－4）を添付してください。ショ1031042
５ 介護医療院における「施設等の区分」に係る届出ついては、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30-2）を添付してください。ガタ34352
６ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。2
７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。ショ33342
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は
「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。2
９ 「緊急時介護予防訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。カイゴ911ヨボウ1113タイセイ6567カカ68692
10 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。2
11 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。2
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、2
「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等
12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。2
13 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。2
14「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。テイキョウ1012タイセイ1214キョウカ1416カサン1618テイキョウ3032タイセイ3234キョウカ3436カサン3638カン3940トドケデショ4245ベッシ4749ベッシ5456テンプ69712
15 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。2
16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。2
（１） 看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。モット5657ハイチ5860キジュン6062ヒク63642
（２） ア 医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。ゲンゴ4244チョウカクシ4447カンゴ48502
（人員配置区分欄の変更は行わない。）preserve
イ 医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。ハイチ6769キジュン6971ヒク72732
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）
＜厚生労働大臣が定める地域＞ロウドウ13152
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。ロウドウ13152
１ 離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域
２ 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地
３ 山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村
４ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域カソ1113チイキ1315ジゾクテキ1619ハッテン1921シエン2224カン2526トクベツ2830ソチホウ3033レイワ3436ネン3738ホウリツ3840ダイ4041ゴウ4344ダイ4546ジョウ4748ダイ4849コウ5051キテイ5254カソ5658チイキ58602
選択する。（（１）が優先する。）2
17「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。2
18「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。2
19「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。preserve2
注 １ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。カイゴ2426ヨボウ2628カイゴ4951ヨボウ51532
２ 介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。カイゴ2527ヨボウ27292
３ 介護医療院に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。カイゴ46イリョウ68イン89カイゴ4345イリョウ4547イン47482
４ 介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。カイゴ46ヨボウ682
５ 一体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。イッタイ46テキ67ウンエイ810カイゴ1618カカ2324トドケデ2527ベッシ3133トウ3334テンプ3537バアイ4244ナイヨウ4648チョウフク4951ベッシ5355トウ5556テンプ5759フヨウ60622
備考 （別紙１－２）介護予防サービス サテライト事業所ビコウ02カイゴ1012ヨボウ1214ジギョウショ24272
備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。
（別紙１－３）2
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）チ3738イキ3839ミッチャク3941ガタ4142チイキ4749ミッチャクガタ4952カイゴ5254ヨボウ54562
事 業 所 番 号2
提供サービス | 施設等の区分 | 人員配置区分 | そ の 他 該 当 す る 体 制 等 | LIFEへの登録トウロク682 | 割 引
各サービス共通 | 地域区分 | □ | １ １級地 | □ | ６ ２級地 | □ | ７ ３級地 | □ | ２ ４級地
□ | ３ ５級地 | □ | ４ ６級地 | □ | ９ ７級地 | □ | ５ その他
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | １ なし | □ | １ なし
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618キボ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
緊急時訪問看護加算キンキュウジ03ホウモン35カンゴ57カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
□ | 76 | 定期巡回・随時対応型2 | □ | １ 一体型 | 特別管理体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
訪問介護看護 | □ | ２ 連携型 | ターミナルケア体制タイセイ792 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
総合マネジメント体制強化加算ソウゴウ02タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | １ なし | □ | １ なし
24時間通報対応加算ジカン24ツウホウ46タイオウ68カサン8102 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
□ | 71 | 夜間対応型訪問介護 | □ | １ Ⅰ型 | 認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ２ Ⅱ型 | サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ（イの場合）バアイ8102 | □ | ４ 加算Ⅱ（イ場合）バアイ792
□ | ７ 加算Ⅲ（イの場合）2 | □ | ８ 加算Ⅰ（ロの場合）2
□ | ５ 加算Ⅱ（ロの場合）2 | □ | ９ 加算Ⅲ（ロの場合）2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
時間延長サービス体制2 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
共生型サービスの提供
（生活介護事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウ1618ショ18192 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共生型サービスの提供
（自立訓練事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ16192 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共生型サービスの提供
（児童発達支援事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウ1820ショ20212 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共生型サービスの提供
（放課後等デイサービス事業所）キョウセイガタ03テイキョウ810ジギョウショ22252 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活相談員配置等加算セイカツ02ソウダンイン25ハイチ57トウ78カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
入浴介助加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
中重度者ケア体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
重度者ケア体制加算ジュウド02シャ23タイセイ57カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 78 | 地域密着型通所介護チイキ02ミッチャクガタ25ツウショ57カイゴ792 | □ | １ 地域密着型通所介護事業所 | 生活機能向上連携加算2 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
□ | ２ 療養通所介護事業所 | 個別機能訓練加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰイ2 | □ | ３ 加算Ⅰロ2
□ | ３ 療養通所介護事業所（短期利用型）2 | ADL維持等加算〔申出〕の有無2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症加算ニンチショウ03カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
栄養アセスメント・栄養改善体制2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
口腔機能向上加算カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ（イの場合）バアイ8102 | □ | ５ 加算Ⅱ（イの場合）バアイ8102
□ | ７ 加算Ⅲ（イの場合）2 | □ | ８ 加算Ⅲイ（ロの場合）2 | □ | ９ 加算Ⅲイ（ハの場合）2
□ | ４ 加算Ⅲロ（ロの場合）2 | □ | Ａ 加算Ⅲロ（ハの場合）2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
時間延長サービス体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
入浴介助加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | 72 | 認知症対応型通所介護2 | □ | １ 単独型 | 生活機能向上連携加算2 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
□ | ２ 併設型 | 個別機能訓練加算コベツ02カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ３ 共用型 | ADL維持等加算〔申出〕の有無イジ35トウ56カサン68モウシデ911ウム13152 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
栄養アセスメント・栄養改善体制2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
口腔機能向上加算カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ５ 加算Ⅰ2 | □ | ４ 加算Ⅱ2 | □ | ６ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況ショクイン02ケツイン35ゲンサン810ジョウキョウ11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
特別地域加算3 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
認知症加算ニンチショウ03カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
若年性認知症利用者受入加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
看護職員配置加算カンゴ02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2 | □ | ４ 加算Ⅲ2
□ | 73 | 小規模多機能型居宅介護ショウキボ03タキノウ36ガタ67キョタク79カイゴ9112 | □ | １ 小規模多機能型居宅介護事業所 | 看取り連携体制加算ミト02カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ２ サテライト型小規模多機能型 | 訪問体制強化加算ホウモン02タイセイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
居宅介護事業所 | 総合マネジメント体制強化加算ソウゴウ02タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128２preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128あり11HGSｺﾞｼｯｸM3128加算Ⅱ2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
□ | 68 | 小規模多機能型居宅介護 | □ | １ 小規模多機能型居宅介護事業所 | 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
（短期利用型）2 | □ | ２ サテライト型小規模多機能型
居宅介護事業所 | 生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 介護従業者カイゴ24ジュウギョウシャ472 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
身体拘束廃止取組の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型キジュン24ガタ452
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
３ユニットの事業所が夜勤職員を
２人以上とする場合ジギョウショ69ヤキン1012ショクイン1214ヒト1718イジョウ1820バアイ23252 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間支援体制加算ヤカン02シエン24タイセイ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
利用者の入院期間中の体制リヨウシャ03ニュウイン46キカン68チュウ89タイセイ10122 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
看取り介護加算ミト02カイゴ35カサン572 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 32 | 認知症対応型2 | □ | １ Ⅰ型 | 医療連携体制加算Ⅰカサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰイ2 | □ | ３ 加算11HGSｺﾞｼｯｸM3128Ⅱ11HGSｺﾞｼｯｸM3128Ⅰロ2 | □ | ４ 加算11HGSｺﾞｼｯｸM3128Ⅲ11HGSｺﾞｼｯｸM3128Ⅰハ2
共同生活介護2 | □ | ２ Ⅱ型 | 医療連携体制加算Ⅱカサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ３ サテライト型Ⅰ型 | 認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ４ サテライト型Ⅱ型 | 認知症チームケア推進加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 介護従業者カイゴ24ジュウギョウシャ472 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
３ユニットの事業所が夜勤職員を
２人以上とする場合ジギョウショ69ヤキン1012ショクイン1214ヒト1718イジョウ1820バアイ23252 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間支援体制加算ヤカン02シエン24タイセイ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | 38 | 認知症対応型2 | □ | １ Ⅰ型 | 若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
共同生活介護2 | □ | ２ Ⅱ型 | 医療連携体制加算Ⅰカサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰイ2 | □ | ３ 加算Ⅰロ2 | □ | ４ 加算Ⅰハ2
（短期利用型） | □ | ３ サテライト型Ⅰ型 | 医療連携体制加算Ⅱカサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ４ サテライト型Ⅱ型 | 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
身体拘束廃止取組の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
入居継続支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
テクノロジーの導入
（入居継続支援加算関係）ドウニュウ79ニュウキョ1113ケイゾク1315シエン1517カサン1719カンケイ19212 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活機能向上連携加算2 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
個別機能訓練加算コベツ02カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
ADL維持等加算〔申出〕の有無イジ35トウ56カサン68モウシデ911ウム13152 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 36 | 地域密着型特定施設 | □ | １ 有料老人ホーム | 夜間看護体制加算ヤカン02カンゴ24タイセイ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰカサン242 | □ | ２ 加算Ⅱカサン242
入居者生活介護 | □ | ２ 軽費老人ホーム | 若年性認知症入居者受入加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ３ 養護老人ホーム | 看取り介護加算ミト02カイゴ35カサン572 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ５ サテライト型有料老人ホーム | 認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ６ サテライト型軽費老人ホーム | 科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ７ サテライト型養護老人ホーム | 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
夜間看護体制加算ヤカン02カンゴ24タイセイ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰカサン242 | □ | ２ 加算Ⅱカサン242
若年性認知症入居者受入加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 28 | 地域密着型特定施設 | □ | １ 有料老人ホーム | 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
入居者生活介護 | □ | ２ 軽費老人ホーム | 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
(短期利用型） | □ | ５ サテライト型有料老人ホーム | 生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
□ | ６ サテライト型軽費老人ホーム | サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜間勤務条件基準 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ６ 減算型ゲンサン24ガタ452 | □ | １ なし | □ | １ なし
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
□ | ４ 介護支援専門員カイゴ24シエン46センモンイン692
ユニットケア体制タイセイ682 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
身体拘束廃止取組の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型キジュン24ガタ452
安全管理体制アンゼン02カンリ24タイセイ462 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型キジュン24ガタ452
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
栄養ケア・マネジメントの
実施の有無エイヨウ02ジッシ1315ウム16182 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
日常生活継続支援加算ニチジョウ02セイカツ24ケイゾク46シエン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
テクノロジーの導入
（日常生活継続支援加算関係）ドウニュウ79ニチジョウ1113セイカツ1315ケイゾク1517シエン1719カサン1921カンケイ21232 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
看護体制加算Ⅰカンゴ02タイセイ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
看護体制加算Ⅱカンゴ02タイセイ24カサン462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
夜勤職員配置加算ヤキン02ショクイン24ハイチ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱカサン682 | □ | ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳカサン682
テクノロジーの導入
（夜勤職員配置加算関係）ドウニュウ79ヤキン1113ショクイン1315ハイチ1517カサン1719カンケイ19212 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
準ユニットケア体制ジュン01タイセイ792 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
□ | １ 地域密着型介護老人福祉施設 | 生活機能向上連携加算2 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
地域密着型 | □ | ２ サテライト型地域密着型 | □ | １ 経過的施設以外 | 個別機能訓練加算コベツ02カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ４ 加算Ⅱ2 | □ | ５ 加算Ⅲカサン242
□ | 54 | 介護老人福祉施設 | 介護老人福祉施設 | □ | ２ 経過的施設 | ADL維持等加算〔申出〕の有無イジ35トウ56カサン68モウシデ911ウム13152 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
入所者生活介護 | □ | ３ ユニット型地域密着型介護老人福祉施設 | 若年性認知症入所者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36ニュウショシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | ４ サテライト型ユニット型 | 常勤専従医師配置 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
地域密着型介護老人福祉施設 | 精神科医師定期的療養指導 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
障害者生活支援体制2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
栄養マネジメント強化体制エイヨウ02キョウカ810タイセイ10122 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
療養食加算リョウヨウ02ショク23カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
配置医師緊急時対応加算ジ672 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
看取り介護体制ミト02カイゴ35タイセイ572 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
在宅・入所相互利用体制ザイタク02ニュウショ35ソウゴ57リヨウ79タイセイ9112 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
小規模拠点集合体制ショウキボ03キョテン35シュウゴウ57タイセイ792 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
認知症専門ケア加算ニンチショウ03センモン35カサン792 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
認知症チームケア推進加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
褥瘡マネジメント加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
排せつ支援加算ハイ01シエン35カサン572 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
自立支援促進加算ジリツ02シエン24ソクシン46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
安全対策体制アンゼン02タイサク24タイセイ462 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況ショクイン02ケツイン35ゲンサン810ジョウキョウ11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
訪問看護体制減算ホウモン02カンゴ24タイセイ46ゲンザン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サテライト体制タイセイ572 | □ | １ 基準型キジュン24ガタ452 | □ | ２ 減算型ゲンサン24ガタ452
特別地域加算3 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
認知症加算ニンチショウ03カサン352 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
栄養アセスメント・栄養改善体制2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
口腔機能向上加算カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
緊急時対応加算タイオウ352 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
特別管理体制 | □ | １ 対応不可タイオウ24フカ462 | □ | ２ 対応可2
複合型サービス | □ | １ 看護小規模多機能型居宅介護事業所 | 専門管理加算センモン02カンリ24カサン463 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | 77 | （看護小規模多機能型 | □ | ２ サテライト型看護小規模多機能型 | ターミナルケア体制タイセイ792 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
居宅介護） | 居宅介護事業所 | 遠隔死亡診断補助加算エンカク02シボウ24シンダン46ホジョ68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
看護体制強化加算カンゴ02タイセイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
訪問体制強化加算ホウモン02タイセイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
総合マネジメント体制強化加算ソウゴウ02タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
褥瘡マネジメント加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
排せつ支援加算ハイ01シエン35カサン572 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
複合型サービス | □ | １ 看護小規模多機能型居宅介護事業所 | 業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
□ | 79 | （看護小規模多機能型 | □ | ２ サテライト型看護小規模多機能型 | 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1618チイキ1921カン2223ジョウキョウ25272 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
居宅介護・短期利用型） | 居宅介護事業所
生産性向上推進体制加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ 加算Ⅰ2 | □ | ３ 加算Ⅱ2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ７ 加算Ⅲ2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8103 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
備考 （別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスビコウ02チイキ1012ミッチャクガタ1215チイキ2022ミッチャクガタ2225カイゴ2527ヨボウ27292
備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目
につき該当する番号の横の□を■にしてください。トウロク98100ラン1001012
２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。
４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。チイキ2325ミッチャクガタ25282
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙49）を添付してください。オヨ2627タイセイ3436ミセイビ3639ゲンサン3941オヨ5354タイセイ60622
６ 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。キンキュウジ1720タイオウ2022カサン2224タイセイ4143カイゴ5557ヨボウ5759キンキュウジ6770タイオウ7072カサン7274タイセイ8991カカ9293トドケデショ94972
７ 「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。ソウゴウ68タイセイ1416キョウカ1618カサン18202
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は
「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。ベッシ2702722
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。2
９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙43）を添付してください。ジカン810ツウホウ1012タイオウ1214カサン1416ジカン2628ツウホウ2830タイオウ30322
10 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。2
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等2
11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。2
12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。2
13 「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。2
14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22ー2）を添付してください。2
15 地域密着型通所介護の「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23ー2）を、
小規模多機能型居宅介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）」については、「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書」（別紙44）を添付してください。2
16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。オヨ2526エイヨウ2830キョウカ3638タイセイ3840エイヨウ4850カン5960トドケデ6264ショ6465ベッシ6769テンプ73752
17 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。ヤカン79カンゴ911タイセイ1113カサン1315ヤカン2325カンゴ2527タイセイ2729カサン2931カカ3233トドケデショ3437ベッシ3941テンプ45472
18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25－2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、カンゴ79タイセイ911カサン1113カンゴ2123タイセイ2325カサン2527カカ2829トドケデショ3033ベッシ3537ミト4547カイゴ4850タイセイ5052ミト6062カイゴ6365タイセイ6567カカ6869トドケデ7072ショ7273ベッシ75772
地域密着型特定施設入居者生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34－2）を添付してください。チイキ46ミッチャクガタ69トクテイ911シセツ1113ニュウキョシャ1316セイカツ1618カイゴ18202
19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を、認知症対応型共同生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙47）を添付してください。ミト79レンケイ1012タイセイ1214カサン67692
20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙45）を添付してください。ホウモン79タイセイ911キョウカ1113ホウモン2325タイセイ2527キョウカ27292
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。テイキョウ1113タイセイ1315キョウカ1517カサン1719テイキョウ3133タイセイ3335キョウカ3537カサン3739カン4041トドケデショ4346ベッシ4850ベッシ5557テンプ70722
22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙46）を添付してください。ヤカン79シエン911タイセイ1113カサン1315ヤカン2325シエン2527タイセイ27292
23 「医療連携体制加算（Ⅰ）」については、「医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書」（別紙48）を、「医療連携体制加算Ⅱ」については、「医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙48－2）を添付してください。イリョウ79レンケイ911タイセイ1113イリョウ2628レンケイ2830タイセイ30322
24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。2
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。カイゴ1416ジュウギョウシャ1619カイゴ2022シエン2224センモンイン24272
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。ニチジョウ79セイカツ911ケイゾク1113シエンカサン13172
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。ニュウキョ79ケイゾク911シエン1113カサン1315ニュウキョ2325ケイゾク2527シエン2729カサン2931カカ3233トドケデショ3437ベッシ3941テンプ45472
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。ハイチ79イシ911キンキュウ1113ジ1314タイオウ1416カサン1618ハイチ2628イシ2830キンキュウジ3033タイオウ3335カサン3537カカ3839トドケデショ4043ベッシ4547テンプ51532
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37ー2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」ドウニュウ14162
29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」（別紙41）を添付してください。ジョクソウ79カサン1517ジョクソウ2527カサン3335カン3637トドケデショ39422
30 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。2
31 「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。2
32「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。2
注 地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。チュウ01チイキ46ミッチャク68ガタ89カイゴ911ヨボウ1113イッタイテキ2225ウンエイ2628チイキ3436ミッチャクガタ3639カカ4445トドケデ4648ベッシ4951トウ5152テンプ5355バアイ6062ナイヨウ6466チョウフク6769ベッシ7173トウ7374テンプ7577フヨウ78802
備考 （別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス サテライト事業所ビコウ02チイキ1012ミッチャクガタ1215チイキ2022ミッチャク2224ガタ2425カイゴ2527ヨボウ2729ジギョウショ39422
備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。
（別紙１－４）2
介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表preserveヨ45ボウ67ヒ89ツネ1011セイ1213カツ1415シ1617エン1819ソウ2021ア2223コト2425ギョウ26272
事 業 所 番 号コト01ゴウ23ショ45バン67ゴウ892
提供サービス | 施設等の区分 | 人員配置区分 | そ の 他 該 当 す る 体 制 等 | LIFEへの登録トウロク682 | 割 引
高齢者虐待防止措置実施の有無 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | １ なし | □ | １ なし
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46ドウイツ79シキチナイ912タテモノ1214トウ1415キョジュウ1618シャ2021テイキョウ23252 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上））2 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当2
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46ワリアイ2527イジョウ30322 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当2
特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン463 | □ | １ なし | □ | ２ あり2
□ | A22 | 訪問型サービス（独自） | 中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当2
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □2 | １ 非該当2 | □ | ２ 該当2
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員処遇改善加算カイゴ02ショクイン24ショグウ46カイゼン68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ６ 加算Ⅰ2 | □ | ５ 加算Ⅱ2 | □ | ２ 加算Ⅲ2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462 | □ | １ なし | □ | １ なし
高齢者虐待防止措置実施の有無 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2 | □ | ２ あり | □ | ２ あり
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活機能向上グループ活動加算セイカツ02キノウ24コウジョウ46カツドウ1012カサン12142 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
栄養アセスメント・栄養改善体制2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | A62 | 通所型サービス（独自）ツウショ02ガタ23ドクジ8102 | 口腔機能向上加算カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
一体的サービス提供加算イッタイ02テキサービステイキョウカサン2112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
サービス提供体制強化加算テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン10122 | □ | １ なし2 | □ | ５ 加算Ⅰ2 | □ | ４ 加算Ⅱ2 | □ | ６ 加算Ⅲ2
生活機能向上連携加算セイカツ02キノウ24コウジョウ46レンケイ68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
介護職員等特定処遇改善加算2 | □ | １ なし | □ | ２ 加算Ⅰ | □ | ３ 加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算2 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
備考 １ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について」（別紙37）を添付してください。2
２ 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙38）を添付してください。2
介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表14HGSｺﾞｼｯｸM3128（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）2
事 業 所 番 号コト01ゴウ23ショ45バン67ゴウ892
提供サービス | 施設等の区分 | 人員配置区分 | そ の 他 該 当 す る 体 制 等2
高齢者虐待防止措置実施の有無 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46ドウイツ79シキチナイ912タテモノ1214トウ1415キョジュウ1618シャ2021テイキョウ23252 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当2
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上））2 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当2
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）ドウイツ02タテモノ24ゲンサン46ワリアイ2527イジョウ30322 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当2
□ | A22 | 訪問型サービス（独自） | 特別地域加算トクベツ02チイキ24カサン463 | □ | １ なし | □ | ２ あり
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719チイキ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）チュウ01サンカン13チイキ35トウ56ショウキボ1013ジギョウショ1316カサン1719キボ2022カン2324ジョウキョウ26282 | □ | １ 非該当2 | □ | ２ 該当
口腔連携強化加算コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
職員の欠員による減算の状況 | □ | １ なし2 | □ | ２ 看護職員カンゴ24ショクイン462 | □ | ３ 介護職員カイゴ24ショクイン462
高齢者虐待防止措置実施の有無 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
業務継続計画策定の有無2 | □ | １ 減算型2 | □ | ２ 基準型2
若年性認知症利用者受入加算ジャクネンセイ03ニンチショウ36リヨウシャ69ウケイレ911カサン11132 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活機能向上グループ活動加算セイカツ02キノウ24コウジョウ46カツドウ1012カサン12142 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
□ | A62 | 通所型サービス（独自） | 栄養アセスメント・栄養改善体制エイヨウ02カイゼン1113タイセイ13152 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
口腔機能向上加算カサン682 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
生活機能向上連携加算セイカツ02キノウ24コウジョウ46レンケイ68カサン8102 | □ | １ なし2 | □ | ３ 加算Ⅰ2 | □ | ２ 加算Ⅱ2
科学的介護推進体制加算カガクテキ03カイゴ35スイシン57タイセイ79カサン9112 | □ | １ なし2 | □ | ２ あり2
備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。2
（別紙２）ベッシ132
受付番号2
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012
知事チジ022 | 殿ドノ012
所在地2
名 称2
このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。2
事業所所在地市町村番号2
届 出 者2 | フリガナ
名 称2
主たる事務所の所在地2 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
(ビルの名称等)2
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
法人の種別2 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名2 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
事業所・施設の状況 | フリガナ2
事業所・施設の名称2
主たる事業所・施設の所在地2 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地2 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
届出を行う事業所・施設の種類 | 同一所在地において行う 事業等の種類2 | 実施事業 | 指定（許可）シテイ02キョカ352 | 異動等の区分 | 異動（予定）2 | 異動項目2
年月日ネンガッピ032 | 年月日ネンガッピ032 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ572
指定居宅サービス | 訪問介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
訪問入浴介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
訪問看護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ2 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
居宅療養管理指導 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
通所介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ2 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
短期入所生活介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
短期入所療養介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
特定施設入居者生活介護キョ562 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
福祉用具貸与 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防訪問看護カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝカイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防居宅療養管理指導カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝカイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防特定施設入居者生活介護カイゴ02ヨボウ24キョ9102 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
施設 | 介護老人福祉施設 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護老人保健施設 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護医療院カイゴ02イリョウ24イン452 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護保険事業所番号
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ782
特記事項 | 変 更 前2 | 変 更 後ゴ452
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。2
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」2
「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。2
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。2
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。2
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。ヨコ40412
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、2
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。2
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。2
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、2
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。2
（別紙３）ベッシ132
受付番号2
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25282
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012
知事チジ022 | 殿ドノ012
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ452
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38402
届 出 者2 | フリガナ
名 称2
主たる事務所の所在地2 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
(ビルの名称等)
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ572 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
事業所の状況2 | フリガナ2
事業所・施設の名称2
主たる事業所の所在地ジギョウショ362 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9112 | 同一所在地において行う 事業等の種類2 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン232 | 異動等の区分 | 異動（予定）2 | 異動項目2 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ782
月日ガッピ022 | 年月日ネンガッピ032 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ572 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ462
基準該当居宅サービス2 | 訪問介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
訪問入浴介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
通所介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
短期入所生活介護 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
福祉用具貸与 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン462 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン462 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ792
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8112
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9112
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11132
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ782
特記事項 | 変 更 前2 | 変 更 後ゴ452
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ792
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10122
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12142
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。2
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。2
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。2
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、2
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。2
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41432
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。2
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、2
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。2
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。
（別紙３－２）ベッシ132
受付番号2
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書シンタツ17192
＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞チイキ1416ミッチャクガタ1619カイゴ1921ヨボウ2123ジギョウシャ2730カイゴ43452
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012
知事チジ022 | 殿ドノ012
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ452
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38402
届 出 者2 | フリガナ
名 称2
主たる事務所の所在地2 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
(ビルの名称等)
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ572 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
事業所の状況2 | フリガナ2
事業所・施設の名称2
主たる事業所の所在地ジギョウショ362 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9112 | 同一所在地において行う 事業等の種類2 | 実施事業 | 指定年シテイ02ネン232 | 異動等の区分 | 異動（予定）2 | 異動項目2 | 市町村が定める単位の有無シチョウソン03サダ45タンイ79ウム10122
月日ガッピ022 | 年月日ネンガッピ032 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ572 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ462
地域密着型サービス2 | 夜間対応型訪問介護ヤカン02タイオウガタ252 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
地域密着型通所介護チイキ02ミッチャク24ガタ45ツウショ57カイゴ792 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
療養通所介護リョウヨウ02ツウショ24カイゴ462 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
認知症対応型通所介護ニンチショウ03タイオウガタ36ツウショ68カイゴ8102 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
小規模多機能型居宅介護ショウキボ03タキノウ36ガタ67キョタク79カイゴ9112 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
認知症対応型共同生活介護ニンチショウ03タイオウガタ36キョウドウ68セイカツ810カイゴ10122 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
地域密着型特定施設入居者生活介護チイキ02ミッチャクガタ25トクテイ57シセツ79ニュウキョシャ912セイカツ1214カイゴ14162 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
地域密着型介護老人福祉施設11HGSｺﾞｼｯｸM3128入所者生活介護チイキ02ミッチャクガタ25カイゴ57ロウジン79フクシ911シセツ11132 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
定期巡回・随時対応型訪問介護看護テイキ02ジュンカイ24ズイジ57タイオウガタ710ホウモン1012カイゴ1214カンゴ14162 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
複合型サービスフクゴウガタ032 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
介護予防認知症対応型通所介護カイゴ02ヨボウ24ニンチショウ47タイオウガタ710ツウショ10122 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
介護予防小規模多機能型居宅介護カイゴ02ヨボウ24ショウキボ47タキノウ710ガタ1011キョタク1113カイゴ13152 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
介護予防認知症対応型共同生活介護カイゴ02ヨボウ24ニンチショウ47タイオウガタ710キョウドウ1012セイカツ1214カイゴ14162 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2 | □ | 1 有ア232
居宅介護支援キョタク022 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護予防支援カイゴ02ヨボウ242 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
地域密着型サービス事業所番号等チイキ02ミッチャクガタ25ジギョウショ912バンゴウ1214トウ14152
指定を受けている市町村シテイ02ウ34シチョウソン8112
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9112
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11132
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ782
特記事項 | 変 更 前2 | 変 更 後ゴ452
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ792
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10122
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12142
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。2
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。2
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。2
6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、2
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。2
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。2
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を2
有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。2
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。
（別紙４）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ヒ012
知事チジ022 | 殿ドノ012
市町村名シチョウソン03メイ342
基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護
サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定についてトクレイ2325カイゴ2527ヨボウ2729ヒ33342
このことについて、上限の率を下記のとおり設定しましたのでお知らせします。2
記
1 全国共通の介護報酬額に対して定める率2
項 目2 | サービスの種類 | 全国共通の介護報酬額に対して定める率2
特例居宅介護サービス費preserve2 | 訪問介護preserve2 | ％
訪問入浴介護preserve2 | ％
通所介護preserve2 | ％
短期入所生活介護preserve2 | ％
福祉用具貸与preserve2 | ％
特例介護予防サービス費preserve2 | 介護予防訪問入浴介護preserveカイゴ13ヨボウ352 | ％
介護予防短期入所生活介護preserveカイゴ13ヨボウ352 | ％
介護予防福祉用具貸与preserveカイゴ13ヨボウ352 | ％
特例居宅介護サービス計画費preserve2 | ％
特例介護予防サービス計画費preserveカイゴ35ヨボウ572 | ％
2 適用開始年月日テキヨウ35カイシ57ネンガッピ7102 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
（別紙５）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ヒ012
知事チジ022 | 殿ドノ012
事業所・施設名ジギョウショ03シセツ46メイ672
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定についてシテイ02キョタク24ジギョウシャ811トウ1112キュウフヒ1720ワリビキ2123カカ2425ワリビキ2628リツ2829セッテイ30322
1 割引率等ワリビキリツ36トウ672
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
サービスの種類シュルイ572 | 割引率ワリビキ02リツ232 | 適用条件テキヨウ02ジョウケン242
訪問介護 | （例）10レイ122 | ％ | （例）毎日 午後２時から午後４時までレイ23マイニチ46ゴゴ79ジ1011ゴゴ1315ジ16172
％
％
訪問入浴介護 | ％
％
％
通所介護 | ％
％
％
短期入所生活介護 | ％
％
％
特定施設入居者生活介護トクテイ02シセツ24ニュウキョシャ47セイカツ79カイゴ9112 | ％
％
％
介護老人福祉施設カイゴ02ロウジン24フクシ46シセツ682 | ％
％
％
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ242 | ％
％
％
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ242 | ％
％
％
介護予防特定施設入居者
生活介護カイゴ02ヨボウ24トクテイ46シセツ68ニュウキョシャ811セイカツ1214カイゴ14162 | ％
％
％
備考 「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的にビコウ02テキヨウ46ジョウケン68ラン910トウガイ1315ワリビキ1517リツ1718テキヨウ1921ジカンタイ2427ヨウビ2830ニチジ3133グタイテキ37402
記載してください。2
2 適用開始年月日テキヨウ35カイシ57ネンガッピ7102 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
（別紙５ー２）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ヒ012
市町村長シチョウソンチョウ042 | 殿ドノ012
事業所・施設名ジギョウショ03シセツ46メイ672
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に
係る割引率の設定についてチイキ02ミッチャクガタ25ジギョウシャ912マタ1213チイキ1416ミッチャクガタ1619カイゴ1921ヨボウ2123ジギョウ2729シャ2930キュウフヒ3538ワリビキ3941カカ4344ワリビキ4547リツ4748セッテイ49512
1 割引率等ワリビキリツ36トウ672
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
サービスの種類シュルイ572 | 割引率ワリビキ02リツ232 | 適用条件テキヨウ02ジョウケン242
夜間対応型訪問介護ヤカン02タイオウガタ252 | ％
％
％
地域密着型通所介護チイキ02ミッチャク24ガタ45ツウショ57カイゴ792 | ％
％
％
認知症対応型通所介護ニンチショウ03タイオウガタ36ツウショ68カイゴ8102 | ％
％
％
小規模多機能型居宅介護ショウキボ03タキノウ36ガタ67キョタク79カイゴ9112 | ％
％
％
認知症対応型共同生活介護ニンチショウ03タイオウガタ36キョウドウ68セイカツ810カイゴ10122 | ％
％
％
地域密着型特定施設入居者
生活介護チイキ02ミッチャクガタ25トクテイ57シセツ79ニュウキョシャ912セイカツ1315カイゴ15172 | ％
％
％
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護チイキ02ミッチャクガタ25カイゴ57ロウジン79フクシ911シセツ1113ニュウショシャ1316セイカツ1618カイゴ18202 | ％
％
％
定期巡回・随時対応型訪問介護看護テイキ02ジュンカイ24ズイジ57タイオウガタ710ホウモン1012カイゴ1214カンゴ14162 | ％
％
％
複合型サービスフクゴウガタ032 | ％
％
％
介護予防認知症対応型
通所介護カイゴ02ヨボウ24ニンチショウ47タイオウガタ710ツウショ1113カイゴ13152 | ％
％
％
介護予防小規模多機能型
居宅介護カイゴ02ヨボウ24ショウキボ47タキノウ710ガタ1011キョタク1214カイゴ14162 | ％
％
％
介護予防認知症対応型
共同生活介護カイゴ02ヨボウ24ニンチショウ47タイオウガタ710キョウドウ1113セイカツ1315カイゴ15172 | ％
％
％
備考 「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的にビコウ02テキヨウ46ジョウケン68ラン910トウガイ1315ワリビキ1517リツ1718テキヨウ1921ジカンタイ2427ヨウビ2830ニチジ3133グタイテキ37402
記載してください。2
2 適用開始年月日テキヨウ35カイシ57ネンガッピ7102 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
（別紙６）2
平面図ヘイメンズ142
事業所・施設の名称ジギョウショ14シセツ57メイショウ8102 | 「該当する体制等 ー 」ガイトウ13タイセイ57トウ782
展示コーナーテンジ022
調理室preserveチョウリシツ142 | 談話室preserveダンワシツ142 | 相談室preserveソウダン13シツ342 | 診察室シンサツシツ142 | ㎡2
玄関ホールゲンカン022
㎡2 | ㎡2 | ㎡2 | 調剤室チョウザイ13シツ342
機能訓練室キノウ02クンレン24シツ452 | ㎡2
（食堂兼用）ショクドウ13ケンヨウ352 | 便所preserveベンジョ132
浴室ヨクシツ022 | ㎡2 | ㎡2 | 事務室ジムシツ032 | ㎡2
備考1 届出に係る施設部分の用途や面積12HGSｺﾞｼｯｸM3128が分かるものを提出すること。トド45デ56カカ78シセツ911ブブン1113ヨウト1416メンセキ1719ワ2021テイシュツ26282
2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。トウガイ46ジギョウ68センヨウ911ブブン1113タ1415キョウヨウ1719ブブン1921イロワ2224トウ2728シヨウ2830カンケイ3032ワ3334ヤス3637ヒョウジ38402
（別紙７）2
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （ 年 月分）2 | サービス種類（ ）2
事業所・施設名（ ）2
「人員配置区分― 型」又は「該当する体制等― 」2 | ［入所（利用）定員（見込）数等 名］2
職 種2 | 勤務 形態2 | 氏 名2 | 第1週 | 第2週 | 第3週 | 第4週 | 4週の 合計2 | 週平均 の勤務 時間2 | 常勤換 算後の 人数ニンズウ27292
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
＊
（記載例―1）2 | ① | ① | ③ | ② | ④ | ① | ④
（記載例―2）2 | ab | ab | ab | cd | cd | e | e
（再掲）
夜勤職員サイケイ13ヤキン57ショクイン792 | １日の夜勤の合計時間ニチ12ヤキン35ゴウケイ68ジカン8102
常勤換算後の人数
（16h換算）ジョウキン02カンザン24ウシ45ニンズウ68カンザン13152
＜配置状況＞
看護職員：介護職員
（ ： )2
看護師：准看護師 (日中)シ23シ782
（ ： )2
看護師：准看護師 （夜間）シ23シ78ヤカン10122
（ ： )2
備考1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。2
2 「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の類型又は該当する2
体制加算の内容をそのまま記載してください。2
3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して2
番号を付し、その番号を記入してください。2
（記載例1―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日）2
（記載例2―サービス提供時間 a 9：00～12：00、b 13：00～16：00、c 10：30～13：30、d 14：30～17：30、e 休日）2
※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。2
4 届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、2
Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。2
勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務2
5 常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、2
「常勤換算後の人数」を算出してください。2
6 短期入所生活介護及び介護老人福祉施設について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合においては、タンキ46ニュウショ68セイカツ810カイゴ1012オヨ1213カイゴ1416ロウジン1618フクシ1820シセツ2022ドウニュウ3436バアイ3840ヤカン4143ジンイン4446ハイチ4648キジュン4850ジュウライガタ5154テキヨウ5658バアイ60622
「（再掲）夜勤職員」欄を記載してください。「１日の夜勤の合計時間」は、夜勤時間帯に属する勤務時間（休憩時間を含む）の合計数を記入してください。サイケイ57ヤキン810ショクイン1012ラン1314キサイ1517ニチ2627ヤキン2830ゴウケイ3133ジカン3335ヤキン3840ジカンタイ4043ゾク4445キンム4749ジカン4951キュウケイ5254ジカン5456フク5758ゴウケイスウ6164キニュウ65672
また、別紙７－３の「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書」を添付してください。ベッシ68ドウニュウ2022バアイ2426ヤカン2729ジンイン3032ハイチ3234キジュン3436ジュウライガタ3740カカ4243トド4445ダ4546カ4647テンプ49512
7 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。2
8 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。2
9 各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、2
勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はその書類をもって添付書類として2
差し支えありません。2
（別紙７－２118ＭＳ Ｐゴシック3128）ベッシ132 | 令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
有資格者等の割合の参考計算書ユウシカクシャ04トウ45ワリアイ68サンコウ911ケイサンショ11142
事業所名ジギョウショ03メイ342
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
サービス種類シュルイ462
１．割合を計算する職員ワリアイ24ケイサン57ショクイン9112 | 介護福祉士カイゴ02フクシシ252
介護職員
２．有資格者等の割合の算定期間ユウシカクシャ26トウ67ワリアイ810サンテイ1113キカン13152 | 前年度（３月を除く） | 実績月数ジッセキ02ツキスウ242
３．常勤換算方法による計算ジョウキン24カンサン46ホウホウ68ケイサン11132
□ | 前年度（３月を除く）ゼンネンド03ガツ56ノゾ782 | 常勤換算人数ジョウキン02カンサン24ニンズウ462
①常勤職員の
一月あたりの
勤務時間ジョウキン13ショクイン35ヒト78ツキ89キンム1416ジカン16182 | ②常勤換算方法のpreserve11ＭＳ Ｐゴシック3128対象外11ＭＳ Ｐゴシック3128である
常勤の職員数
（常勤・専従等）ジョウキン13カンサン35ホウホウ57タイショウガイ912ジョウキン1618ショクイン1921スウ2122ジョウキン2426センジュウ2729トウ29302 | ③常勤換算方法の対象
である常勤の職員の
勤務延時間数
（常勤・兼務等）ジョウキン13カンサン35ホウホウ57タイショウ810ジョウキン1416ショクイン1719キンム2123ノ2324ジカンスウ2427ジョウキン2931ケンム3234トウ34352 | ④非常勤の職員の
勤務延時間数ヒジョウキン14ショクイン57キンム911ノ1112ジカンスウ12152 | 介護福祉士 | 介護職員
令和 年レイワ02ネン452 | 時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | 分子ブンシ022 | 分母ブンボ022
4月ガツ122 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | 割合を計算する職員ワリアイ02ケイサン35ショクイン792 | 介護福祉士カイゴ02フクシシ252 | 介護職員カイゴ02ショクイン242
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | 勤続年数10年以上の介護福祉士キンゾク02ネン23スウ34ネン67イジョウ79カイゴ1012フクシシ12152 | 介護サービスを直接提供する職員カイゴ02チョクセツ79テイキョウ911ショクイン13152
5月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | 勤続年数７年以上の職員キンゾク02ネンスウ24ネン56イジョウ68ショクイン9112 | -2
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | -2 | -2
6月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | -2 | -2
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | -2 | -2
7月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
8月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
9月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
10月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
11月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
12月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
令和 年レイワ02ネン452 | 時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
1月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
2月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
合計ゴウケイ022
一月あたりの平均値ヒト01ツキ12ヘイキン68アタイ892
介護福祉士
の割合ワリアイ132
□ | 届出日の属する月の前３月トドケデ02ヒ23ゾク45ツキ78マエ910ガツ11122 | 常勤換算人数ジョウキン02カンサン24ニンズウ462
①常勤職員の
一月あたりの
勤務時間ジョウキン13ショクイン35ヒト78ツキ89キンム1416ジカン16182 | ②常勤換算方法のpreserve11ＭＳ Ｐゴシック3128対象外11ＭＳ Ｐゴシック3128である
常勤の職員数
（常勤・専従等）ジョウキン13カンサン35ホウホウ57タイショウガイ912ジョウキン1618ショクイン1921スウ2122ジョウキン2426センジュウ2729トウ29302 | ③常勤換算方法の対象
である常勤の職員の
勤務延時間数
（常勤・兼務等）ジョウキン13カンサン35ホウホウ57タイショウ810ジョウキン1416ショクイン1719キンム2123ノ2324ジカンスウ2427ジョウキン2931ケンム3234トウ34352 | ④非常勤の職員の
勤務延時間数ヒジョウキン14ショクイン57キンム911ノ1112ジカンスウ12152 | 介護福祉士 | 介護職員
令和 年レイワ02ネン452 | 時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
4月ガツ122 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
5月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
6月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
合計ゴウケイ022
一月あたりの平均値ヒト01ツキ12ヘイキン68アタイ892
介護福祉士
の割合ワリアイ132
備考ビコウ022
・本計算書は、有資格者等の割合が要件となっている加算の届出を行う際に、事業所・施設において使用している勤務割表等を自治体に提出するユウシカクシャ711トウ1112ワリアイ1315ヨウケン1618カサン2426トドケデ2729オコナ3031サイ3233ジギョウショ3538シセツ3941シヨウ4547キンム5153ワ5354ヒョウ5455トウ5556ジチタイ5760テイシュツ61632
場合の参考資料としてご活用ください。なお、有資格者等の割合の計算根拠資料が他にある場合は、本計算書の添付は不要です。カツヨウ1214ユウシカクシャ2226トウ2627ワリアイ2830ケイサン3133コンキョ3335シリョウ3537ホカ3839バアイ4244ホン4647ケイサンショ4750テンプ5153フヨウ54562
また、自治体が定める「（別紙７）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を作成して提出する場合も、本計算書の添付は不要です。ジチタイ47サダ89ベッシ1315ジュウギョウシャ1720キンム2123タイセイ2426オヨ2627キンム2830ケイタイ3032イチランヒョウ3235サクセイ3739テイシュツ4143バアイ4547ホン4950ケイサンショ5053テンプ5456フヨウ57592
・本計算書は、黄色網掛けのセルについて記入または選択をしてください。ホン12ケイサンショ25キイロ79アミカ911キニュウ1921センタク24262
・「１．割合を計算する職員」は、本計算書で計算する有資格者等の種類を選択してください。ワリアイ46ケイサン79ショクイン1113ホン1617ケイサン1719ショ1920ケイサン2123ユウシカクシャ2529トウ2930シュルイ3133センタク34362
・「２．有資格者等の割合の算定期間」は、前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始した、または再開した事業所）については、ユウシカクシャ48トウ89ワリアイ1012サンテイ1315キカン1517ゼンネンド2023ジッセキ2426ガツ2829ミ3031ジギョウショ3437アラ3839ジギョウ4143カイシ4446サイカイ5254ジギョウショ56592
届出日の属する月の前３月について計算します。それ以外は前年度（３月を除く）の平均を用いて計算しますので、該当の期間を選択し、トドケデ13ヒ34ゾク56ツキ89マエ1011ガツ1213ケイサン1719イガイ2527ゼンネンド2831ガツ3334ノゾ3536ヘイキン3941モチ4243ケイサン4547ガイトウ5355キカン5658センタク59612
実績月数を記入してください。ジッセキ13ツキスウ35キニュウ682
・「３．常勤換算方法による計算」ジョウキン46カンサン68ホウホウ810ケイサン13152
常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で2
除することにより、常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算します。2
常勤で兼務の従業者については、実態に応じて以下の①・②に実人数または勤務延時間数を記入してください。ジョウキン13ケンム46ジュウギョウシャ710ジッタイ1618オウ1920イカ2224ジツ2930ニンズウ3032キンム3537ノ3738ジカンスウ3841キニュウ42442
①当該事業所または施設において常勤の職員が勤務すべき一月あたりの時間数を記入してください。トウガイ24ジギョウショ47シセツ1012ジョウキン1618ショクイン1921キンム2224ヒト2728ツキ2829ジカンスウ3336キニュウ37392
②当該事業所または施設における、常勤換算方法の対象外である常勤の職員の人数を記入してください。ジョウキン1719カンサン1921ホウホウ2123タイショウ2426ガイ2627ニンズウ3638キニュウ39412
（常勤・専従の職員、当該事業所または施設で他の職種を兼務している常勤の職員等）ジョウキン35センジュウ68ショクイン911トウガイ1214ジギョウショ1417シセツ2022タ2324ショクシュ2527ケンム2830ジョウキン3436ショクイン3739トウ39402
③常勤の職員のうち、併設事業所等の他の職種を兼務しており、1人と計算するのが適当ではない職員の勤務延時間数を記入してください。ジョウキン24ショクイン57ヘイセツ1113ジギョウショ1316トウ1617タ1819ショクシュ2022ケンム2325ニン3132ケイサン3335テキトウ3941ショクイン4547キンム4850ノ5051ジカン5153スウ5354キニュウ55572
④非常勤の職員の勤務延時間数を記入してください。ヒジョウキン25ショクイン68キンム911ノ1112ジカンスウ1215キニュウ16182
※「常勤・非常勤」の区分についてジョウキン35ヒジョウキン69クブン11132
常勤とは、当該事業所または施設における勤務時間が、当該事業所または施設において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数にジョウキン24トウガイ79ジギョウショ912シセツ1517キンム2123ジカン2325トウガイ2729ジギョウショ2932シセツ3537サダ4142ジョウキン4850ジュウギョウシャ5154キンム5557ジカンスウ60632
達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、タッ23コヨウ1517ケイタイ1820コウリョ21232
非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。2
※従業者が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、ジュウギョウシャ25イクジ68カイゴ911キュウギョウホウ1114タンジカン1720キンム2022セイド2224トウ2425リヨウ2628バアイ3032シュウ3334ジカン3638イジョウ3840キンム4143ジョウキン4547カンサン4749ホウホウ4951ケイサン53552
常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、１（常勤）として取り扱うことが可能です。ジョウキン24ジュウギョウシャ58キンム911ジカン1416スウ1617ミ1819ジョウキン2931ト3536アツカ3738カノウ42442
この場合、「②常勤換算方法の対象外である常勤の職員数」の欄に１（人）として記入してください。バアイ46ラン3031ニン3435キニュウ39412
※新規事業所等で、届出日の属する月の前３月により計算する場合は、該当する月に人数・勤務延時間数等を記入してください。シンキ24ジギョウショ47トウ78ケイサン2527バアイ2931ガイトウ3335ツキ3738ニンズウ3941キンム4244ノ4445ジカンスウ4548トウ4849キニュウ50522
・その他、各加算における規定は各サービスの告示等をご確認ください。タ34カク56カサン68キテイ1214カク1516コクジナド2124カクニン26282
（別紙７ー３）ベッシ132 | 令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書ドウニュウ79バアイ1113ヤカン1416ジンイン1719ハイチ1921キジュン2123ジュウライガタ2427カカ2930トドケデショ31342
事 業 所 名2
異動等区分 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ672 | □ | 1 介護老人福祉施設2 | □ | 2 地域密着型介護老人福祉施設
□ | 3 短期入所生活介護
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用ニュウショ24リヨウ57シャ89ゼンイン911ミマモ1214キキ1517シヨウ18202 | □ | ・2 | □
② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用preserveヤキン24ショクイン46ゼンイン68トウ1314シヨウ19212 | □ | ・2 | □
③ 導入機器ドウニュウ24キキ462
2 | 名 称ナ01ショウ232
2 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ252
2 | 用 途ヨウ01ト232
④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての
項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施リヨウシャ25アンゼン68シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2325ハカ2627イカ3133コウモク4042ドウニュウゴ5356スク5758ツキ6465イジョウ6567ジッシ67692 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資するリヨウシャ25アンゼン68ナラ89カイゴ1113シツ1819カクホ2022オヨ2223ショクイン2426フタン2729ケイゲン2931シ32332 | □ | ・2 | □
方策を検討するための委員会の設置2
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮ショクイン24タイ56ジュウブン810キュウケイ1113ジカン1315カクホ1618トウ1819キンム2022コヨウ2325ジョウケン2527ハイリョ29312 | □ | ・2 | □
ⅲ 緊急時の体制整備（近隣在住職員を中心とした緊急参集要員の確保等）キンキュウジ25タイセイ68セイビ810キンリン1113ザイジュウ1315ショクイン1517チュウシン1820キンキュウ2325サンシュウ2527ヨウイン2729カクホ3032トウ32332 | □ | ・2 | □
ⅳ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ24フグアイ58テイキ911ジッシ1618レンケイ2527フク28292 | □ | ・2 | □
ⅴ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施ショクイン24タイ56カツヨウ1416カン1718キョウイク2022ジッシ23252 | □ | ・2 | □
ⅵ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施ヤカン24ホウシツ57ヒツヨウ810リヨウシャ1114タイ1516ホウシツ1820コベツ2123ジッシ23252 | □ | ・2 | □
⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認イインカイ58アンゼン911タイセイ1113シツ1718カクホ1921ショクイン2224フタン2527ケイゲン2729ハカ3031カクニン41432 | □ | ・2 | □
備考１ 要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314ギジ1618ガイヨウ1820テイシュツ2123ヨウケン3234ミ3536ブン4142コンキョ4446ショルイ4648ジュンビ49512
指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。シテイ35ケン56シャ67モト1011バアイ1618スミ2122テイシュツ25272
備考２ ④ⅰの委員会には夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。ビコウ02イインカイ710ヤキン1214ショクイン1416ジッサイ2022トウ2526オコナ2728タショクシュ2932ショクイン3335サンカク36382
（別紙8）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）テイキ02ジュンカイ24ズイジ57タイオウ79カン1415ジョウキョウ1719トウ1920カカ2122トドケデショ2326ホウモン2729カイゴ2931ジギョウショ31342
事 業 所 名コト01ギョウ23ショ45メイ672
異動等区分イドウ02トウ23クブン352 | □2 | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
(1) 利用者又はその家族等から電話等による連絡があった場合に、24時間対応リヨウシャ47マタ78カゾク1113トウ1314デンワ1618トウ1819レンラク2224バアイ2830ジカン3436タイオウ36382 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
できる体制にあること。タイセイ462 | □ | ・2 | □
連絡方法レンラク02ホウホウ242
(2) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受けている。シテイ46テイキ68ジュンカイ810ズイジ1113タイオウガタ1316ホウモンカイゴカンゴ1622シテイ2325アワ2627ウ29302 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
□ | ・2 | □
(3) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする計画を策定シテイ46テイキ68ジュンカイ810ズイジ1113タイオウガタ1316ホウモンカイゴカンゴ1622シテイ23252 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
している。2 | □2 | ・2 | □
実施予定年月日ジッシ02ヨテイ24ネンガッピ472 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類もカク23ヨウケン35ミ67バアイ911コンキョ2123ヨウケン2729ミ3031ショルイ40422
提出してください。テイシュツ132
（別紙9）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57カカ1516トドケデショ1720ホウモン2123カイゴ2325ジギョウショ25282
事 業 所 名コト01ギョウ23ショ45メイ672
異動等区分イドウ02トウ23クブン352 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届 出 項 目2 | □ | 1 特定事業所加算(Ⅰ)2 | □ | 2 特定事業所加算(Ⅱ)2
□ | 3 特定事業所加算(Ⅲ)2 | □ | 4 特定事業所加算(Ⅳ)2
１．体制要件（特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）共通）preserve10HGSｺﾞｼｯｸM3128※特定事業所加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を取得する場合であって、「３．重度要介護者等対応要件」②を選択する場合は、(6)～(9)を記載すること。カラダ23セイ34ヨウ45ケン56トクテイ79ジギョウ911ショ1112カサン1214キョウツウ2123トクテイ2628ジギョウショ2831カサン3133マタ3637シュトク4244バアイ46482 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) 個別の訪問介護員等・サービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。コベツ46ホウモン79カイゴ911イン1112トウ1213テイキョウ1820セキニンシャ2023カカ2425ケンシュウ2628ケイカク2830サクテイ3133トウガイ3537ケイカク3739シタガ4041ケンシュウ43452 | □ | ・2 | □
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。ホウモン46カイゴイン69トウ910ギジュツ1113シドウ1315モクテキ1618カイギ2123テイキテキ2427カイサイ28302 | □ | ・2 | □
(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。テイキョウ810セキニンシャ1013ホウモン1416カイゴ1618イン1819トウ1920アイダ2223ジョウホウ2426デンタツ2628オヨ2829ホウコク3032タイセイ3234セイビ35372 | □ | ・2 | □
(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。ホウモン46カイゴイン69トウ910タイ1112ケンコウ1416シンダン1618テイキテキ1922ジッシ2325タイセイ2527セイビ28302 | □ | ・2 | □
(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。キンキュウジ47トウ78タイオウ1214ホウホウ1416リヨウシャ1720メイジ21232 | □ | ・2 | □
(6) 病院等(※）の看護師との連携により24時間連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて指定訪問介護を行うことができる体制を整備していること。ヒツヨウ4042オウ4344シテイ4648ホウモン4850カイゴ5052オコナ5354タイセイ6163セイビ64662 | □ | ・2 | □
(7) 看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利用者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容を説明し、同意を得ていること。キ78タイオウ1214ホウシン1416リヨウ2022カイシ2224タイ3940タイオウ4547ホウシン47492 | □ | ・2 | □
(8) 看取りに関する対応方針について、医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者による協議の上、当該事業所における看取りの実績等を踏まえ、適宜、見直しを行う。2 | □ | ・2 | □
(9) 看取りに関する職員研修を行っている。2 | □ | ・2 | □
※2 | 「病院等」は「病院、診療所若しくは指定訪問看護ステーション」を指す。2
２．人材要件（特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）共通）preserve10HGSｺﾞｼｯｸM3128※特定事業所加算（Ⅰ）を取得する場合は(1)及び(2)①、（Ⅱ）を取得する場合は、(1)または(2)①、（Ⅲ）又は（Ⅳ）を取得する場合は、(2)②または(3)を記載すること。ジンザイ24ヨウ45ケン56トクテイ79ジギョウ911ショ1112カサン1214キョウツウ2123トクテイ2628ジギョウショ2831カサン3133シュトク3739バアイ4143オヨ4748シュトク5860バアイ6264マタ8081シュトク8688バアイ9092キサイ1051072
有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) 訪問介護員等要件についてホウモン46カイゴイン69トウ910ヨウケン10122
下表の①については必ず記載すること。②・③についてはいずれかを記載することで可。カヒョウ13カナラ1011キサイ1214キサイ32342
［2 | □ | 前年度ゼンネンド032 | □ | 前三月ゼン01サンガツ132 | ］における一月当たりの実績の平均2
（[ ]はいずれかの□を■にする）2
常勤換算
職員数ジョウキン02カンサン24ショクインスウ582
①2 | 訪問介護員等の総数（常勤換算）ホウモン13カイゴイン36トウ67ソウスウ810ジョウキン1113カンザン13152 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数
（常勤換算）カイゴ57フクシシ710ソウスウ1113ジョウキン1517カンザン17192 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の
割合が３０％以上シ23ゴウ910イジョウ14162 | □ | ・2 | □
③2 | ①のうち介護福祉士、実務者研修
修了者、介護職員基礎研修課程
修了者及び1級課程修了者の総数
（常勤換算）カイゴ57フクシシ710ジツムシャ1114ケンシュウ1416シュウリョウ2022シャ2223カイゴ2426ショクイン2628キソ2830ケンシュウ3032カテイ3234シュウリョウシャ3841オヨ4142キュウ4445カテイ4547シュウリョウシャ4750ソウスウ5153ジョウキン5557カンサン57592 | 人ニン012 | →2 | ①に占める③の
割合が５０％以上シ23ゴウ910イジョウ14162 | □ | ・2 | □
(2) サービス提供責任者要件についてテイキョウ810セキニンシャ1013ヨウケン13152
職員数ショクインスウ032 | 常勤換算職員数ジョウキン02カンサン24ショクインスウ472
サービス提供責任者テイキョウ46セキニンシャ692 | 常勤ジョウキン022 | 人ニン012
非常勤ヒジョウキン032 | 人ニン012 | 人ニン012
↓2
①すべてが3年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士又は5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは1級課程修了者である。（なお、指定居宅サービス等第５条２項により1人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所においては、常勤のサービス提供責任者を配置していること。）ネン78イジョウ810カイゴ1113ギョウム1315ジツム1618ケイケン1820ユウ2122カイゴ2426フクシシ2629マタ2930ネン3233イジョウ3335シテイ8890キョタク9092トウ9697ダイ9798ジョウ99100コウ101102ニン106107コ108109テイキョウ115117セキニンシャ117120ハイチ121123ジギョウショ133136ジョウキン142144テイキョウ149151セキニンシャ151154ハイチ1551572 | □ | ・2 | □
②指定居宅サービス等基準第５条第２項の規定により配置することとされている常勤のサービス提供責任者が２人以下の事業所であって、同項の規定により配置することとされているサービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、同行に規定する基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置していること。シテイ24キョタク46トウ1011キジュン1113ダイ1314ジョウ1516ダイ1617コウ1819キテイ2022ハイチ2527ジョウキン3739テイキョウ4446セキニンシャ4649ニン5152イカ5254ジギョウショ55582 | □ | ・2 | □
(3)勤続年数要件についてキンゾク23ネンスウ35ヨウケン792
常勤換算
職員数ジョウキン02カンサン24ショクインスウ582
①2 | 訪問介護員等の総数（常勤換算）ホウモン13カイゴ35イン56トウ67ソウスウ810ジョウキン1113カンサン13152 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数 （常勤換算）キンゾク57ネンスウ79ネンイジョウ1013シャ1415ソウスウ1618ジョウキン2022カンサン22242 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の
割合が30％以上シ23ワリアイ810イジョウ14162
□ | ・2 | □
３． 重度要介護者等対応要件（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））preserve10HGSｺﾞｼｯｸM3128※①または②のいずれか満たすものを記載すること。シゲル34ド45ヨウ56スケ67マモル78モノ89トウ910タイ1011オウ1112ヨウ1213ケン1314トクテイ1517ジギョウショ1720カサン2022ミ4243キサイ48502 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
［2 | □ | 前年度ゼンネンド032 | □ | 前三月ゼン01サンガツ132 | ］における（[ ]はいずれかの□を■にする）2
① 利用者の総数のうち、要介護４及び要介護５である者、認知症日常生活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭである者並びにたんの吸引等が必要な者が占める割合が20％以上リヨウシャ25ソウスウ68ヨウカイゴ1215オヨ1617ヨウカイゴ1821シャ2526ニンチ2729ショウ2930ニチジョウ3032セイカツ3234ジリツド34372 | □ | ・2 | □
2
② 看取り期の利用者への対応実績が１人以上ミト24キ56タイオウ1214ジッセキ14162 | □ | ・2 | □
備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）ビコウ02カク45ヨウケン57ミ89バアイ1113コンキョ2325ヨウケン2931ミ32332
書類も提出してください。テイシュツ462
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修課程修了者」とあるのは「旧介護職員基礎ビコウ02ヘイセイ46ネン89ゲツ1011イコウ1113カイゴ1618ショクイン1820キソ2022ケンシュウ2224カテイ2426シュウリョウシャ2629キュウ3637カイゴ3739ショクイン3941キソ41432
研修課程修了者」と、「１級課程修了者」とあるのは「旧１級課程修了者」と読み替える。ケンシュウ13キュウ1314カテイ1416シュウリョウシャ1619キュウ2627キュウ2829カテイ2931シュウリョウ3133シャ3334ヨ3637カ38392
備考３ 「たんの吸引等が必要な者」は、社会福祉士及び介護福祉士法の規定に基づき、ビコウ02キュウイン810トウ1011ヒツヨウ1214モノ1516シャカイ1921フクシ2123シ2324オヨ2425カイゴ2628フクシシ2831ホウ3132キテイ3335モト36372
たんの吸引等の業務を行うための登録を受けている事業所に限り該当するものである。ギョウム810オコナ1112トウロク1618ウ1920ジギョウショ2427カギ2829ガイトウ30322
（別紙9－2）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57カカ1112トドケデショ1316ホウモン1719カイゴ1921ジギョウショ21242
事 業 所 名コト01ギョウ23ショ45メイ672
異動等区分イドウ02トウ23クブン352 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
○体制要件タイセイ13ヨウケン352 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) 個別の訪問介護員等・サービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。コベツ46ホウモン79カイゴ911イン1112トウ1213テイキョウ1820セキニンシャ2023カカ2425ケンシュウ2628ケイカク2830サクテイ3133トウガイ3537ケイカク3739シタガ4041ケンシュウ43452 | □ | ・2 | □
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。ホウモン46カイゴイン69トウ910ギジュツ1113シドウ1315モクテキ1618カイギ2123テイキテキ2427カイサイ28302 | □ | ・2 | □
(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。テイキョウ810セキニンシャ1013ホウモン1416カイゴ1618イン1819トウ1920アイダ2223ジョウホウ2426デンタツ2628オヨ2829ホウコク3032タイセイ3234セイビ35372 | □ | ・2 | □
(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。ホウモン46カイゴイン69トウ910タイ1112ケンコウ1416シンダン1618テイキテキ1922ジッシ2325タイセイ2527セイビ28302 | □ | ・2 | □
(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。キンキュウジ47トウ78タイオウ1214ホウホウ1416リヨウシャ1720メイジ21232 | □ | ・2 | □
(6) 通常の事業の実施地域内であって中山間地域等に居住する利用者（※）に対して、継続的にサービスを提供している。キョジュウ2628リヨウ30322 | □ | ・2 | □
［2 | □ | 前年度ゼンネンド032 | □ | 前三月ゼン01サンガツ132 | ］における（[ ]はいずれかの□を■にする）2
（中山間地域等に居住する利用者へのサービス提供状況）チュウサンカン14チイキ46トウ67キョジュウ810リヨウシャ1215テイキョウ2123ジョウキョウ23252
① | 前年度又は前三月の中山間地域等に居住する者へのサービス提供人数（実人数）ネンド13マタ34マエ56サン67ツキ78チュウサンカン912チイキ1214トウ1415キョジュウ1618シャ2021テイキョウ2729ニンズウ2931ジツ3233ニンズウ33352 | 人ニン012
② | ①における前年度または前三月の平均人数ゼンネンド58マエ1112サン1213ツキ1314ヘイキン1517ニンズウ17192 | 人ニン012 | →2 | 平均１人以上ヘイキン02ニン34イジョウ462 | □ | ・2 | □
(7) 利用者の心身の状況またはその家族等を取り巻く環境の変化に応じて、訪問介護事業所のサービス提供責任者等が起点となり、随時、介護支援専門員、医療関係職種等と共同し、訪問介護計画の見直しを行っている。2 | □ | ・2 | □
※2 | 事業所の通常の事業の実施地域の範囲内であって、厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域（平成二十一年厚生労働省告示第八十三号）第二号に規定する地域に居住している利用者かつ当該利用者の居宅の所在地と最寄りの訪問介護事業所との間の距離が７キロメートルを超える場合に限る。ジギョウショ03ツウジョウ46コウセイ2325ロウドウ25272
備考 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）ビコウ02カク34ヨウケン46ミ78バアイ1012コンキョ2224ヨウケン2830ミ31322
書類も提出してください。テイシュツ462
（別紙9－3）2 | 令和2 | 年2 | 月2 | 日2
重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））2
事業所名2
事業所番号2
１．要介護４または要介護５である者、認知症高齢者の日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者等の割合の算出基準2
□ | 利用実人員数2 | □ | 訪問回数2
２．算定期間2
□ | ア．前年度（３月を除く）の実績の平均2
□ | イ．届出日の属する月の前３月2
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
①利用者／訪問回数の総数
（要支援者は含めない）2 | ②要介護４または要介護５の
利用者数／訪問回数2 | ③認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ、ⅣまたはMに該当する
利用者数／訪問回数2 | ④喀痰吸引等を必要とする
利用者数／訪問回数2
4 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
5 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
6 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
7 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
8 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
9 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
10 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
11 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
12 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
1 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
2 | 月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
合計2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
⑤重度要介護者等数/訪問回数
（②＋③＋④）2 | 人/回2
⑥割合
（⑤÷①）2 | ％2
イ．届出日の属する月の前３月
①利用者／訪問回数の総数
（要支援者は含めない）2 | ②要介護４または要介護５の
利用者数／訪問回数2 | ③認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ、ⅣまたはMに該当する
利用者数／訪問回数2 | ④喀痰吸引等を必要とする
利用者数／訪問回数2
月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
月2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
月 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
合計2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2 | 人/回2
⑤重度要介護者等数/訪問回数
（②＋③＋④）2 | 人/回2
⑥割合
（⑤÷①）2 | ％2
備考2
・本資料は特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。2
・「１．要介護４または要介護５である者、認知症高齢者の日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者等の割合の算出基準」で、2
「利用実人員数」または「訪問回数」のいずれかを選択してください。2
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。2
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所） については、前年度の実績（ア）による届出はできません。2
・具体的な計算方法については、「平成２４年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ(Vol.1)（平成24年3月16日）」問15をご参照ください。2
（別紙10）ベッシ132 | 令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書ホウモンガタ58ドウイツ1618タテモノ1820ゲンサン2022カカ2324ケイサンショ25282
事業所名ジギョウショ03メイ342
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
１．判定期間（※）ハンテイ24キカン462
令和レイワ022 | 年度ネンド022 | □ | 前期ゼンキ022 | □ | 後期コウキ022
（※）なお、令和６年度については、前期の判定期間を4月1日から9月30日、減算適用期間を11月1日から3月31日までとし 、後期の判定期間を10月1日から2月末日、減算適用期間を令和７年度の4月1日から9月30日までとするため、以下の「２．判定結果」ア、イについては、適宜判定期間を修正の上、ご使用ください。ゼンキ1719ハンテイ2022コウキ6264ハンテイ6567イカ114116ハンテイ120122ケッカ122124テキギ134136ハンテイ136138キカン138140シュウセイ141143ウエ144145シヨウ1471492
２．判定結果ハンテイ24ケッカ462
□ | 非該当ヒガイトウ032 | □ | 該当ガイトウ022
ア．前期ゼンキ242
①判定期間に指定訪問介護を提供した利用者の総数
（要支援者は含めない）ハンテイ13キカン35シテイ68ホウモン810カイゴ1012テイキョウ1315リヨウシャ1720ソウスウ2123ヨウシエン2528シャ2829フク30312 | ②①の内同一建物減算の適用を受けている利用者数（※１）ウチ34ドウイツ46タテモノ68ゲンサン810テキヨウ1113ウ1415リヨウ1921シャ2122スウ22232
3 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
4 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
5 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
6 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
7 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
8 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
合計ゴウケイ022 | 人ニン012 | 人ニン012
③割合preserve10HGSｺﾞｼｯｸM3128（②÷①）ワリアイ132 | ％2
④90％以上である場合の理由(※２より該当する番号を記入）イジョウ46バアイ911リユウ1214ガイトウ1921バンゴウ2325キニュウ26282
イ．後期コウキ242
①判定期間に指定訪問介護を提供した利用者の総数
（要支援者は含めない）リヨウシャ1720ソウスウ2123ヨウシエン2528シャ2829フク30312 | ②①の内同一建物減算の適用を受けている利用者数（※１）ウチ34ドウイツ46タテモノ68ゲンサン810テキヨウ1113ウ1415リヨウ1921シャ2122スウ22232
9 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
10 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
11 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
12 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
1 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
2 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
合計ゴウケイ022 | 人ニン012 | 人ニン012
③割合preserve10HGSｺﾞｼｯｸM3128（②÷①）ワリアイ132 | ％2
④90％以上である場合の理由(※２より該当する番号を記入）イジョウ46バアイ911リユウ1214ガイトウ1921バンゴウ2325キニュウ26282
（※１）同一の建物に20人以上居住する建物（同一敷地内建物等を除く）に居住する者及び同一敷地内建物等に50人以上居住する建物に居住する者へ提供する場合を除くドウイツ2224シキチ2426ナイ2627タテモノ2729トウ2930ノゾ3132キョジュウ3537シャ3940オヨ4041バアイ7375ノゾ76772
（※２）「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年３月１日老企第36号）（抄）」（以下、「留意事項通知」という。）第２の２(16)⑥二等に規定する以下のa～cのいずれか、若しくは、d「いずれにも該当しない」から当てはまるものを選択すること。
なお、a～cに該当する場合は、それぞれ要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
a：特別地域訪問介護加算を受けている事業所である場合
b：判定期間の一月当たりの延べ訪問回数が二百回以下であるなど事業所が小規模である場合
c：その他正当な理由と都道府県知事が認めた場合preserveイカ129131リュウイ133135ジコウ135137ツウチ137139ダイ145146ニ154155トウ155156キテイ157159イカ161163モ173174ガイトウ185187ア193194センタク201203ガイトウ216218バアイ220222スミ267268テイシュツ2712732
備考ビコウ022
・本資料は同一建物減算に係る算定手続きを補完する資料としてご使用ください。ホン12シリョウ24ドウイツ57タテモノ79ゲンサン911カカ1213サンテイ1416テツヅ1618ホカン2022シリョウ2426シヨウ30322
・「１．判定期間」については、該当する期間を選択してください。ハンテイ46キカン68ガイトウ1517キカン1921センタク22242
・「２．判定結果」については、アまたはイの算定結果を元に選択してください。ハンテイ46ケッカ68サンテイ2123ケッカ2325モト2627センタク28302
・具体的な計算方法については、留意事項通知第２の２(16)⑥ロをご参照ください。グタイテキ14ケイサン57ホウホウ79リュウイ1517ジコウ1719ツウチダイ19212
（別紙11）ベッシ132
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
口腔連携強化加算に関する届出書コウクウ02レンケイ24キョウカ46カサン68カン910トドケデショ12152
1 | 事業所名ジギョウショ03メイ342
2 | 異動区分イドウ02クブン242 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 | 施設種別シセツ02シュベツ242 | □ | 1 訪問介護事業所ホウモン24カイゴ46ジギョウショ692
□ | 2 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）カイゴ35ヨボウ57ホウモン810カンゴ1012ジギョウ1214ショ1415ホウモン1618カンゴ18202
□ | 3 (介護予防）訪問リハビリテーション事業所カイゴ35ヨボウ57ホウモン810ジギョウショ19222
□2 | 4 (介護予防）短期入所生活介護事業所カイゴ35ヨボウ57タンキ810ニュウショ1012セイカツ1214カイゴ1416ジギョウショ16192
□2 | 5 (介護予防）短期入所療養介護事業所カイゴ35ヨボウ57タンキ810ニュウショ1012リョウヨウ1214カイゴ1416ジギョウショ16192
□ | 6 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所テイキ24ジュンカイ46ズイジ79タイオウガタ912ホウモン1214カイゴ1416カンゴ1618ジギョウショ18212
4 | 歯科医療機関との連携の状況シカ02イリョウ24キカン46レンケイ810ジョウキョウ11132 | １．連携歯科医療機関レンケイ24シカ46イリョウ68キカン8102
歯科医療機関名シカ02イリョウ24キカン46メイ672
所在地ショザイチ032
歯科医師名シカイシ04メイ452
歯科訪問診療料の算定の実績2 | 年 月 日preserveネン910ガツ1213ニチ15162
連絡先電話番号レンラクサキ03デンワ35バンゴウ572
２．連携歯科医療機関レンケイ24シカ46イリョウ68キカン8102
歯科医療機関名シカ02イリョウ24キカン46メイ672
所在地ショザイチ032
歯科医師名シカイシ04メイ452
歯科訪問診療料の算定の実績2 | 年 月 日preserveネン910ガツ1213ニチ15162
連絡先電話番号レンラクサキ03デンワ35バンゴウ572
３．連携歯科医療機関レンケイ24シカ46イリョウ68キカン8102
歯科医療機関名シカ02イリョウ24キカン46メイ672
所在地ショザイチ032
歯科医師名シカイシ04メイ452
歯科訪問診療料の算定の実績2 | 年 月 日preserveネン910ガツ1213ニチ15162
連絡先電話番号レンラクサキ03デンワ35バンゴウ572
注１ 「連携歯科医療機関」とは、利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士に対して、口腔の健康状態の評価の方法や在宅歯科医療の提供等について相談できる体制を確保している歯科医療機関である。チュウ01シカ4143タイ7172シカ117119イリョウ119121キカン1211232
注２ 「連携歯科医療機関」は１つ以上の記載が必要である。なお、記入欄が不足している場合には、「歯科医療機関との連携の状況」のみを追加記載した様式を別途添付しても差し支えない。チュウ01イジョウ1618キサイ1921ヒツヨウ2224キニュウラン3134フソク3537バアイ4143ツイカ6466キサイ6668ヨウシキ7072ベット7375テンプ7577サ8081ツカ82832
注３ 「歯科訪問診療料の算定の実績」とは、歯科診療報酬点数表の区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績であり、直近の算定日を記載すること。チュウ01チョッキン6062サンテイ6365ビ6566キサイ67692
※ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。ショルイ16182
（別紙12）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
認知症専門ケア加算に係る届出書ニンチショウ03センモン35カサン79カカ1011トドケデショ12152
（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）ホウモン13カイゴ35カイゴ79ヨボウ911ホウモン1214ニュウヨク1416カイゴ1618テイキ1921ジュンカイ2123ズイジ2426タイオウガタ2629ホウモン2931カイゴ3133カンゴ3335ヤカン3638タイオウガタ3841ホウモン4143カイゴ43452
事 業 所 名2
異動等区分2 | □ | １ 新規2 | □ | ２ 変更2 | □ | ３ 終了2
施 設 種 別セ01セツ23シュ45ベツ672 | □ | １ 訪問介護2 | □ | ２（介護予防）訪問入浴介護
□ | ３ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護2 | □ | ４ 夜間対応型訪問介護2
届 出 項 目2 | □ | １ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）2 | □ | ２ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
有ア012 | ・2 | 無ナ012
１．認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容カカ1516トド1718デ1819ナイヨウ19212
(1)2 | 利用者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者ジリツド1417マタ2627ガイトウ3032シャ34352 | □ | ・2 | □
の割合が50％以上である
① 利用者の総数 注リヨウシャ25ソウスウ68スウ78チュウ9102 | 人ヒト012
② 日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注ニチジョウ24セイカツ46ジリツド69マタ1819ガイトウ2224モノ2627スウ2829チュウ30312 | 人ヒト012
③ ②÷①×1002 | ％2
注 届出日の属する月の前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数の平均で算定。カン14152
(2)2 | 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、2 | □ | ・2 | □
Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な2
認知症ケアを実施しているニンチショウ03ジッシ682
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数ニンチショウ03カイゴ35カカ67センモンテキ811ケンシュウ1214シュウリョウ1517シャ2122カズ23242 | 人ヒト012
【参考】サンコウ132
日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数ニチジョウ02セイカツ24ジリツド47マタ1617ガイトウ2022モノ2425カズ26272 | 研修修了者の必要数ケンシュウ02シュウリョウシャ25ヒツヨウスウ692
20人未満ニン23ミマン352 | １以上イジョウ132
20以上30未満イジョウ24ミマン682 | ２以上イジョウ132
30以上40未満イジョウ24ミマン682 | ３以上イジョウ132
40以上50未満イジョウ24ミマン682 | ４以上イジョウ132
50以上60未満イジョウ24ミマン682 | ５以上イジョウ132
60以上70未満イジョウ24ミマン682 | ６以上イジョウ132
～2 | ～2
(3)2 | 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を2 | □ | ・2 | □
定期的に開催している2
２．認知症専門ケア加算（Ⅱ）に係る届出内容カカ1516トド1718デ1819ナイヨウ19212
(1)2 | 認知症専門ケア加算（Ⅰ）の(2)・(3)の基準のいずれにも該当している2 | □ | ・2 | □
※認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(2)～(3)も記入すること。カカ1415トドケデ1618ナイヨウ1820キニュウ28302
(2)2 | 利用者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者ジリツド1417マタ2425ガイトウ2830シャ32332
の割合が20％以上である2
① 利用者の総数 注リヨウシャ25ソウスウ68スウ78チュウ9102 | 人ヒト012
② 日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注ニチジョウ24セイカツ46ジリツド69マタ1617ガイトウ2022モノ2425スウ2627チュウ28292 | 人ヒト012
③ ②÷①×1002 | ％2
注 届出日の属する月の前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数の平均で算定。カン14152
(3)2 | 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、2 | □ | ・2 | □
事業所全体の認知症ケアの指導等を実施しているジギョウショ032
(4)2 | 事業所において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を2 | □ | ・2 | □
作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している2
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314コンキョ1618ショルイ18202
すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切なビコウ022
研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る2
適切な研修を指す。2
※認知症看護に係る適切な研修：ニンチショウ14カンゴ46カカ78テキセツ911ケンシュウ12142 | ①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及びニホン13カンゴ35キョウカイ57ニンテイ810カンゴ1416ケイ1617ダイガクイン1720ロウジン2224カンゴ2426オヨ27282
「精神看護」の専門看護師教育課程2
③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」ニホン13セイシンカ36カンゴ68キョウカイ810ニンテイ1113セイシン1820カ2021ニンテイ2123カンゴシ23262
（認定証が発行されている者に限る）2
備考３ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成ビコウ02ニンチショウ47センモン79カサン1113サンテイ1719ニンチショウ2528カイゴ2830ジッセン3032ケンシュウ3638ニンチショウ3942カイゴ4244シドウシャ4447ヨウ47482
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介テキセツ2224ケンシュウ2527シュウリョウ2830モノ3233メイ3536ハイチ3638バアイ4042ニンチショウ44472
護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ2
とになる。2
（別紙12-２）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
認知症専門ケア加算に係る届出書ニンチショウ03センモン35カサン79カカ1011トドケデショ12152
（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護
（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院2
事 業 所 名2
異動等区分2 | □ | １ 新規2 | □ | ２ 変更2 | □ | ３ 終了2
施 設 種 別セ01セツ23シュ45ベツ672 | □ | １（介護予防）短期入所生活介護カイゴ24ヨボウ462 | □ | ２（介護予防）短期入所療養介護2
□ | ３（介護予防）特定施設入居者生活介護カイゴ24ヨボウ462 | □ | ４（介護予防）認知症対応型共同生活介護2
□ | ５ 地域密着型特定施設入居者生活介護2 | □ | ６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護2
□ | ７ 介護老人福祉施設2 | □ | ８ 介護老人保健施設2
□ | ９ 介護医療院2
届 出 項 目2 | □ | １ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）2 | □ | ２ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
有ア012 | ・2 | 無ナ012
１．認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容カカ1516トド1718デ1819ナイヨウ19212
(1)2 | 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者マタ34ニュウショシャ58ジリツド1922マタ2930ガイトウ3335シャ37382 | □ | ・2 | □
の割合が50％以上である
① 利用者又は入所者の総数 注リヨウシャ25マタ56ニュウショシャ710ソウスウ1113スウ1213チュウ14152 | 人ヒト012
② 日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注ニチジョウ24セイカツ46ジリツド69マタ1617ガイトウ2022モノ2425スウ2627チュウ28292 | 人ヒト012
③ ②÷①×1002 | ％2
注 届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数（訪問サービスではマタ2425ニュウショシャ2629ホウモン32342
前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数）の平均で算定。2
(2)2 | 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅢ、2 | □ | ・2 | □
Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な2
認知症ケアを実施しているニンチショウ03ジッシ682
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数ニンチショウ03カイゴ35カカ67センモンテキ811ケンシュウ1214シュウリョウ1517シャ2122カズ23242 | 人ヒト012
【参考】サンコウ132
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数ニチジョウ02セイカツ24ジリツド47マタ1415ガイトウ1820モノ2223カズ24252 | 研修修了者の必要数ケンシュウ02シュウリョウシャ25ヒツヨウスウ692
20人未満ニン23ミマン352 | １以上イジョウ132
20以上30未満イジョウ24ミマン682 | ２以上イジョウ132
30以上40未満イジョウ24ミマン682 | ３以上イジョウ132
40以上50未満イジョウ24ミマン682 | ４以上イジョウ132
50以上60未満イジョウ24ミマン682 | ５以上イジョウ132
60以上70未満イジョウ24ミマン682 | ６以上イジョウ132
～2 | ～2
(3)2 | 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を2 | □ | ・2 | □
定期的に開催している2
２．認知症専門ケア加算（Ⅱ）に係る届出内容カカ1516トド1718デ1819ナイヨウ19212
(1)2 | 認知症専門ケア加算（Ⅰ）の基準のいずれにも該当している2 | □ | ・2 | □
※認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1)～(3)も記入すること。カカ1415トドケデ1618ナイヨウ1820キニュウ28302
(2)2 | 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、2 | □ | ・2 | □
事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施しているジギョウショ03マタ342
(3)2 | 事業所又は施設において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画をマタ34シセツ572 | □ | ・2 | □
作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している2
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314コンキョ1618ショルイ18202
すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切なビコウ022
研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る2
適切な研修を指す。2
※認知症看護に係る適切な研修：ニンチショウ14カンゴ46カカ78テキセツ911ケンシュウ12142 | ①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及びニホン13カンゴ35キョウカイ57ニンテイ810カンゴ1416ケイ1617ダイガクイン1720ロウジン2224カンゴ2426オヨ27282
「精神看護」の専門看護師教育課程2
③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」ニホン13セイシンカ36カンゴ68キョウカイ810ニンテイ1113セイシン1820カ2021ニンテイ2123カンゴシ23262
（認定証が発行されている者に限る）2
備考３ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成ビコウ02ニンチショウ47センモン79カサン1113サンテイ1719ニンチショウ2528カイゴ2830ジッセン3032ケンシュウ3638ニンチショウ3942カイゴ4244シドウシャ4447ヨウ47482
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介テキセツ2224ケンシュウ2527シュウリョウ2830モノ3233メイ3536ハイチ3638バアイ4042ニンチショウ44472
護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ2
とになる。2
（別紙13）2
看取り連携体制加算に係る届出書ミト02レンケイ35タイセイ57カサン79カカ1011トドケデショ12152
（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）ホウモン13ニュウヨク35カイゴ57ジギョウショ710タンキニュウショセイカツカイゴ1119ジギョウショ19222
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
事業所等の区分ジギョウショ032 | □ | 1 訪問入浴介護事業所ホウモンニュウヨクカイゴジギョウショ2112
□ | 2 短期入所生活介護事業所タンキニュウショセイカツカイゴジギョウショ2132
□ | 3 小規模多機能型居宅介護事業所ショウキボ25タキノウガタ59キョタク911カイゴ1113ジギョウショ13162
看取り連携体制加算に係る届出内容ミト02レンケイ35タイセイ57カサン79カカワ1011トドケデ1214ナイヨウ14162 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
訪問入浴
介護ホウモン02ニュウヨク24カイゴ572 | ①2 | 訪問看護ステーション等との連携により、利用者の状態等に応じた対応ができる連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて当該訪問看護ステーション等により訪問看護等が提供されるよう訪問入浴介護を行う日時を当該訪問看護ステーション等と調整している。2 | □ | ・2 | □
②2 | 看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利用者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容を説明し、同意を得ている。2 | □ | ・2 | □
③2 | 看取りに関する職員研修を行っている。ミト02カン45ショクイン79ケンシュウ911オコナ12132 | □ | ・2 | □
④2 | 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。2 | □ | ・2 | □
短期入所
生活介護タンキ02ニュウショ24セイカツ57カイゴ792 | ①2 | 看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）イ若しくはロを算定している。タイセイ24マタ910モ15162 | □ | ・2 | □
②2 | 看護体制加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）イ若しくはロを算定している。かつ、短期入所生活介護事業所の看護職員により、又は病院、診療所、訪問看護ステーション若しくは本体施設の看護職員との連携により24時間連絡でき
る体制を確保している。タイセイ24マタ910モ15162 | □ | ・2 | □
③2 | 看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を得ている。2 | □ | ・2 | □
④2 | ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、看取り期における対応方針の内容その他看取り期におけるサービス体制について、適宜見直しを行っている。タイオウ1012ジッセン1315フ1617カエ1819トウ2021ミト2527キ2829タイオウ3335ホウシン3537ナイヨウ3840ホカ4243ミト4345キ4647タイセイ5557テキギ6264ミナオ6466オコナ68692 | □ | ・2 | □
⑤2 | 短期入所生活介護事業所において看取りを行う際には、個室又は静養室を利用するなど、プライバシーの確保及び家族へ配慮をすることについて十分留意している。タンキニュウショセイカツカイゴジギョウショ011ミト1517オコナ1920サイ2122コシツ2527マタ2728セイヨウ2931シツ3132リヨウ33352 | □ | ・2 | □
⑥2 | 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。2 | □ | ・2 | □
小規模多機能型居宅介護ショウキボタキノウガタキョタクカイゴ0112 | ①2 | 看護職員配置加算（Ⅰ）を算定している。2 | □ | ・2 | □
②2 | 看護師により24時間連絡できる体制を確保している。2 | □ | ・2 | □
③2 | 看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を得ている。2 | □ | ・2 | □
④2 | ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、看取り期における対応方針の内容その他看取り期におけるサービス体制について、適宜見直しを行っている。タイオウ1012ジッセン1315フ1617カエ1819トウ2021ミト2527キ2829タイオウ3335ホウシン3537ナイヨウ3840ホカ4243ミト4345キ4647タイセイ5557テキギ6264ミナオ6466オコナ68692 | □ | ・2 | □
⑤2 | 宿泊室等において看取りを行う場合に、プライバシーの確保及び家族へ配慮をすることについて十分留意している。 | □ | ・2 | □
⑥2 | 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。2 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙14）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
サービス提供体制強化加算に関する届出書テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ16192
（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）カイゴ24ヨボウ46ホウモン79ニュウヨク911カイゴ1113テイキ1416ジュンカイ1618ズイジ1921タイオウガタ2124ホウモン2426カイゴ2628カンゴ2830ヤカン3133タイオウガタ3336ホウモン3638カイゴ38402
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45シュ67ベツ892 | □ | 1 （介護予防）訪問入浴介護カイゴ35ヨボウ57ホウモン810ニュウヨク1012カイゴ12142 | □ | 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護テイキ24ジュンカイ46ズイジ79タイオウガタ912ホウモン1214カイゴ1416カンゴ16182
□ | 3 夜間対応型訪問介護ヤカン24タイオウガタ47ホウモン79カイゴ9112
4 届 出 項 目トド23デ45コウ67メ892 | □ | 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
□ | 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
5 研修等に
関する状況ケンシュウトウ25カン1213ジョウキョウ15172 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を
含む）を実施又は実施を予定していること。2 | □ | ・2 | □
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項
の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。リヨウシャ25カン67ジョウホウ911モ1112テイキョウ1921リュウイ2729ジコウ2931デンタツ3436マタ3637ギジュツ3840シドウ4042モクテキ4345カイギ4850テイキテキ5154カイサイ55572 | □ | ・2 | □
③ 健康診断等を定期的に実施すること。ケンコウ24シンダン46トウ67テイキテキ811ジッシ12142 | □ | ・2 | □
6 介護職員等の状況カイゴ24ショクイン46トウ67ジョウキョウ8102
（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が60％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
又はマタ012
①に占める③の割合が25％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152
③2 | ①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ1013カイゴ1416フクシシ16192 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が40％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
又はマタ012
①に占める③の割合が60％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152
③2 | ①のうち介護福祉士、実務者研修修了者等の総数（常勤換算）トウ18192 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）810HGSｺﾞｼｯｸM3128テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。2
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
又はマタ012
①に占める③の割合が50％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152
③2 | ①のうち介護福祉士、実務者研修修了者等の総数（常勤換算）トウ18192 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
常勤職員の
状況preserve9HGSｺﾞｼｯｸM3128（定期巡回のみ）ジョウキン02ショクイン24ジョウキョウ68テイキ1012ジュンカイ12142
①に占める②の割合が60％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 従業者の総数（常勤換算）ジュウギョウシャ03ソウスウ46ジョウキン79カンサン9112 | 人ニン012
②2 | ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）ジョウキン462 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ572
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 従業者の総数（常勤換算）ジュウギョウシャ03ソウスウ46ジョウキン79カンサン9112 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数
（常勤換算）2 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
備考１ビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。ジュンビ1719シテイ2123ケン2324シャ2425モト2829バアイ3436スミ3940テイシュツ43452
備考２2 | 「実務者研修修了者等」には「旧介護職員基礎研修課程修了者」を含む。ジツムシャ14ケンシュウ46シュウリョウシャ69トウ910フク30312
備考３2 | 従業者とは、訪問入浴介護における訪問入浴介護従業者、定期巡回・随時対応型訪問介護看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者、夜間対応型訪問介護における夜間対応型訪問介護従業者をいう。ジュウギョウシャ03ホウモン68ニュウヨク810カイゴ1012ホウモン1618ニュウヨク1820カイゴ2022ジュウギョウシャ2225テイキジュンカイ2630ズイジタイオウガタホウモンカイゴカンゴ3142テイキジュンカイ4650ズイジタイオウガタホウモンカイゴカンゴ5162ジュウギョウシャ6265ヤカン6668タイオウガタ6871ホウモン7173カイゴ7375ヤカン7981タイオウガタ8184ホウモン8486カイゴ8688ジュウギョウシャ88912
（別紙１4－2）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
サービス提供体制強化加算に関する届出書テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ16192
（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）カイゴ24ヨボウ46ホウモン79カンゴ911カイゴ1315ヨボウ1517ホウモン1820リョウヨウ3032ツウショ3234カイゴ34362
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45シュ67ベツ892 | □ | 1 （介護予防）訪問看護カイゴ35ヨボウ57ホウモン810カンゴ10122 | □ | 2 （介護予防）訪問リハビリテーションカイゴ35ヨボウ57ホウモン8102
□ | 3 療養通所介護リョウヨウ24ツウショ46カイゴ682
4 届 出 項 目トド23デ45コウ67メ892 | （訪問看護、訪問リハビリテーション）
□ | 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
（療養通所介護）
□ | 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | 4 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）ロテイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
5 研修等に
関する状況preserve8HGSｺﾞｼｯｸM3128(訪問看護のみ）ケンシュウトウ25カン1213ジョウキョウ1517ホウモン2426カンゴ26282 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を
含む）を実施又は実施を予定していること。2 | □ | ・2 | □
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項
の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。リヨウシャ25カン67ジョウホウ911モ1112テイキョウ1921リュウイ2729ジコウ2931デンタツ3436マタ3637ギジュツ3840シドウ4042モクテキ4345カイギ4850テイキテキ5154カイサイ55572 | □ | ・2 | □
③ 健康診断等を定期的に実施すること。ケンコウ24シンダン46トウ67テイキテキ811ジッシ12142 | □ | ・2 | □
6 勤続年数の状況キンゾク24ネンスウ46ジョウキョウ792
（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ572 | 訪問看護ホウモン02カンゴ242
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 看護師等の総数（常勤換算）8HGSｺﾞｼｯｸM3128カンゴシ03トウ34ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ912モノ1314ソウスウ1517ジョウキン1820カンサン20222 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
訪問リハホウモン022
①に占める②の者が１名以上シ23モノ78メイ1011イジョウ11132 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | サービスを直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の総数チョクセツ57テイキョウ79リガク1113リョウホウシ1316サギョウ1719リョウホウシ1922マタ2223ゲンゴ2426チョウカクシ2629ソウスウ30322 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ912モノ1314ソウスウ15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
療養通所
介護リョウヨウ02ツウショ24カイゴ572
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | サービスを直接提供する職員の総数（常勤換算）8HGSｺﾞｼｯｸM3128チョクセツ57テイキョウ79ショクイン1113ソウスウ1416ジョウキン1719カンサン19212 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ912モノ1314ソウスウ1517ジョウキン1820カンサン20222 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ572 | 訪問看護ホウモン02カンゴ242
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 看護師等の総数（常勤換算）8HGSｺﾞｼｯｸM3128カンゴシ03トウ34ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数３年以上の者の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ912モノ1314ソウスウ1517ジョウキン1820カンサン20222 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
訪問リハホウモン022
①に占める②の者が１名以上シ23モノ78メイ1011イジョウ11132 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | サービスを直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の総数チョクセツ57テイキョウ79リガク1113リョウホウシ1316サギョウ1719リョウホウシ1922マタ2223ゲンゴ2426チョウカクシ2629ソウスウ30322 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数３年以上の者の総数キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ912モノ1314ソウスウ15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
療養通所
介護リョウヨウ02ツウショ24カイゴ572
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | サービスを直接提供する職員の総数（常勤換算）8HGSｺﾞｼｯｸM3128チョクセツ57テイキョウ79ショクイン1113ソウスウ1416ジョウキン1719カンサン19212 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数３年以上の者の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ912モノ1314ソウスウ1517ジョウキン1820カンサン20222 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
備考preserveビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。ジュンビ1719シテイ2123ケン2324シャ2425モト2829バアイ3436スミ3940テイシュツ43452
（別紙１4－３）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
サービス提供体制強化加算に関する届出書テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ16192
通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、
地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護ツウショ02カイゴ24カイゴ68ヨボウ810ツウショ1113チイキミッチャクガタ2429ツウショ2931カイゴ3133カイゴ3537ヨボウ3739ニンチショウ4043タイオウガタ4346ツウショ4648カイゴ48502
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45シュ67ベツ892 | □ | 1 通所介護ツウショ24カイゴ462 | □ | 2 （介護予防）通所リハビリテーションカイゴ35ヨボウ57ツウショ8102
□ | 3 地域密着型通所介護チイキ24ミッチャクガタ47ツウショ79カイゴ9112 | □ | 3 （介護予防）認知症対応型通所介護カイゴ35ヨボウ57ニンチショウ811タイオウガタ1114ツウショ1416カイゴ16182
4 届 出 項 目トド23デ45コウ67メ892 | □ | 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
□ | 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
5 介護職員等の状況カイゴ24ショクイン46トウ67ジョウキョウ8102
（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が70％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
又はマタ012
①に占める③の割合が25％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152
③2 | ①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ1013カイゴ1416フクシシ16192 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が50％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）8HGSｺﾞｼｯｸM3128preserve7HGSｺﾞｼｯｸM3128※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン1315カイゴ2022フクシシ2225トウ2526ジョウキョウ2729キンゾク3032ネンスウ3234ジョウキョウ3537ミ48492
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が40％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ572
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | サービスを直接提供する者の総数
（常勤換算）チョクセツ57テイキョウ79モノ1112ソウスウ1315ジョウキン1719カンサン19212 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）2 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
備考ビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。2
（別紙１4－４）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
サービス提供体制強化加算に関する届出書テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ16192
（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、
地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院カイゴ13ヨボウ35タンキ68ニュウショ810セイカツ1012カイゴ1214カイゴ1618ヨボウ1820タンキ2123ニュウショ2325リョウヨウ2527カイゴ2729カイゴ3032ロウジン3234フクシ3436シセツ3638チイキ4042ミッチャクガタ4245カイゴ4547ロウジン4749フクシ4951シセツ5153カイゴ5456ロウジン5658ホケン5860シセツ6062カイゴ6365イリョウイン65682
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45シュ67ベツ892 | □ | 1（介護予防）短期入所生活介護（カイゴ24ヨボウ46タンキ79ニュウショ911セイカツ1113カイゴ13152 | □ | ア 単独型タンドクガタ252 | □ | イ 併設型ヘイセツ24ガタ452 | □ | ウ 空床利用型）クウショウ24リヨウ46ガタ672
□ | 2（介護予防）短期入所療養介護カイゴ24ヨボウ46タンキ79ニュウショ911リョウヨウ1113カイゴ13152 | □ | 3 介護老人福祉施設カイゴ24ロウジン46フクシ68シセツ8102
□ | 4 地域密着型介護老人福祉施設チイキ24ミッチャクガタ47カイゴ79ロウジン911フクシ1113シセツ13152 | □ | 5 介護老人保健施設カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ8102
□ | 6 介護医療院カイゴ24イリョウ46イン672
4 届 出 項 目トド23デ45コウ67メ892 | □ | 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
□ | 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
5 介護職員等の状況カイゴ24ショクイン46トウ67ジョウキョウ8102
（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が80％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
又はマタ012
①に占める③の割合が35％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152
③2 | ①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ1013カイゴ1416フクシシ16192 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
サービスの質の向上に資する
取組の状況シツ56コウジョウ79シ1011ト1415ク1516ジョウキョウ17192 | ※（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院は記載キサイ33352
（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が60％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）810HGSｺﾞｼｯｸM3128テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。2
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が50％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
常勤職員の
状況ジョウキン02ショクイン24ジョウキョウ682
①に占める②の割合が75％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 看護・介護職員の総数（常勤換算）カンゴ02カイゴ35ショクイン57ソウスウ810ジョウキン1113カンサン13152 | 人ニン012
②2 | ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）ジョウキン462 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ572
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | サービスを直接提供する者の総数（常勤換算）チョクセツ57テイキョウ79モノ1112ソウスウ1315ジョウキン1618カンサン18202 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数
（常勤換算）2 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
備考１ビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。2
備考２ビコウ022 | 介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場合は、別に本届出書を提出すること。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設である介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設における状況を記載すること。カイゴ02ロウジン24フクシ46シセツ68マタ89チイキミッチャクガタカイゴロウジンフクシシセツ1023カイゴ2527ヨボウ2729タンキ3032ニュウショ3234セイカツ3436カイゴ3638ベツ4344カサン4547シュトク4850バアイ5254ベツ5657ホン5859トドケデショ5962テイシュツ6365クウショウ7072リヨウ7274ガタ7475カイゴ7779ヨボウ7981タンキニュウショセイカツカイゴ8290トド9495デ9697バアイ98100ホンタイ102104シセツ104106カイゴ109111ロウジン111113フクシ113115シセツ115117マタ117118チイキミッチャクガタカイゴロウジンフクシシセツ119132ジョウキョウ136138キサイ1391412
（別紙14－5）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
サービス提供体制強化加算に関する届出書テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ16192
（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）カイゴ24ヨボウ46ショウキボ710タキノウガタ1014キョタク1416カイゴ1618カンゴショウキボタキノウガタキョタクカイゴ19322
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45シュ67ベツ892 | □ | 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護カイゴ24ヨボウ46ショウキボ710タキノウガタ1014キョタク1416カイゴ16182 | □ | 2 看護小規模多機能型居宅介護カンゴ24ショウキボ47タキノウ710ガタ1011キョタク1113カイゴ13152
4 届 出 項 目トド23デ45コウ67メ892 | □ | 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
□ | 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
5 研修等に
関する状況ケンシュウトウ25カン1213ジョウキョウ15172 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を
含む）を実施又は実施を予定していること。2 | □ | ・2 | □
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項
の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。リヨウシャ25カン67ジョウホウ911モ1112テイキョウ1921リュウイ2729ジコウ2931デンタツ3436マタ3637ギジュツ3840シドウ4042モクテキ4345カイギ4850テイキテキ5154カイサイ55572 | □ | ・2 | □
6 介護職員等の状況カイゴ24ショクイン46トウ67ジョウキョウ8102
（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が70％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 従業者（看護師又は准看護師である者を除く（※））の総数（常勤換算）ジュウギョウシャ03カンゴシ47マタ78ジュンカンゴシ913モノ1617ノゾ1819ソウスウ2527ジョウキン2830カンサン30322 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は
准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。カンゴショウキボタキノウガタキョタクカイゴ114ホケンシ2124カンゴシ2528マタ2829ジュンカンゴシ3236モノ3940ノゾ4142ヨ4647カ48492
又はマタ012
①に占める③の割合が25％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152
③2 | ①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ1013カイゴ1416フクシシ16192 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が50％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 従業者（看護師又は准看護師である者を除く（※））の総数（常勤換算）ジュウギョウシャ03カンゴシ47マタ78ジュンカンゴシ913モノ1617ノゾ1819ソウスウ2527ジョウキン2830カンサン30322 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は
准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。カンゴショウキボタキノウガタキョタクカイゴ114ホケンシ2124カンゴシ2528マタ2829ジュンカンゴシ3236モノ3940ノゾ4142ヨ4647カ48492
（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）8HGSｺﾞｼｯｸM3128preserveテイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。2
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が40％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 従業者（看護師又は准看護師である者を除く（※））の総数（常勤換算）ジュウギョウシャ03カンゴシ47マタ78ジュンカンゴシ913モノ1617ノゾ1819ソウスウ2527ジョウキン2830カンサン30322 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は
准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。カンゴショウキボタキノウガタキョタクカイゴ114ホケンシ2124カンゴシ2528マタ2829ジュンカンゴシ3236モノ3940ノゾ4142ヨ4647カ48492
常勤職員の
状況ジョウキン02ショクイン24ジョウキョウ682
①に占める②の割合が60％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 従業者の総数（常勤換算）ジュウギョウシャ03ソウスウ46ジョウキン79カンサン9112 | 人ニン012
②2 | ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）ジョウキン462 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ572
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 従業者の総数（常勤換算）ジュウギョウシャ03モノ23ソウスウ46ジョウキン79カンサン9112 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数
（常勤換算）2 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
備考１ビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。2
備考２ビコウ022 | 従業者とは、小規模多機能型居宅介護における小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介護における看護小規模多機能型居宅介護従業者をいう。ジュウギョウシャ03ショウキボタキノウガタキョタクカイゴ617ショウキボ2124タキノウガタ2428キョタク2830カイゴ3032ジュウギョウシャ3235カンゴ3638ショウキボ3841タキノウガタ4145キョタク4547カイゴ4749カンゴ5355ショウキボ5558タキノウガタ5862キョタク6264カイゴ6466ジュウギョウシャ66692
（別紙14－6）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
サービス提供体制強化加算に関する届出書テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ16192
（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、
（介護予防）認知症対応型共同生活介護カイゴ13ヨボウ35トクテイ68シセツ810ニュウキョシャ1013セイカツ1315カイゴ1517チイキ1820ミッチャクガタ2023トクテイ2325シセツ2527ニュウキョシャ2730セイカツ3032カイゴ3234カイゴ3739ヨボウ3941ニンチショウ4245タイオウガタ4548キョウドウ4850セイカツ5052カイゴ52542
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45シュ67ベツ892 | □ | 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護2
□ | 2 地域密着型特定施設入居者生活介護チイキ24ミッチャクガタ47トクテイ79シセツ911ニュウキョシャ1114セイカツ1416カイゴ16182
□ | 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護カイゴ35ヨボウ57ニンチショウ811タイオウガタ1114キョウドウ1416セイカツ1618カイゴ18202
4 届 出 項 目トド23デ45コウ67メ892 | □ | 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142 | □ | 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
□ | 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）テイキョウ68タイセイ810キョウカ1012カサン12142
5 介護職員等の状況カイゴ24ショクイン46トウ67ジョウキョウ8102
（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が70％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
又はマタ012
①に占める③の割合が25％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152
③2 | ①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ1013カイゴ1416フクシシ16192 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
サービスの質の向上に資する
取組の状況シツ56コウジョウ79シ1011ト1415ク1516ジョウキョウ17192 | ※（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護は記載キサイ37392
（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が60％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）810HGSｺﾞｼｯｸM3128テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。preserve2
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が50％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
常勤職員の
状況ジョウキン02ショクイン24ジョウキョウ682
①に占める②の割合が75％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 看護・介護職員の総数（常勤換算）カンゴ02カイゴ35ショクイン57ソウスウ810ジョウキン1113カンサン13152 | 人ニン012
②2 | ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）ジョウキン462 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ572
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | サービスを直接提供する者の総数
（常勤換算）チョクセツ57テイキョウ79モノ1112ソウスウ1315ジョウキン1719カンサン19212 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数
（常勤換算）2 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
備考ビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。2
（別紙14－7）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
サービス提供体制強化加算に関する届出書
（通所型サービス）テイキョウ46タイセイ68キョウカ810カサン1012カン1314トドケデショ1619ツウショ2123ガタ23242
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 届 出 項 目トド23デ45コウ67メ892 | □ | １ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）2
□ | ２ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）2
□ | ３ サービス提供体制強化加算（Ⅲ）2
5 介護職員等の状況カイゴ24ショクイン46トウ67ジョウキョウ8102
（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が70％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
又はマタ012
①に占める③の割合が25％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152
③2 | ①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の総数（常勤換算）キンゾク46ネンスウ68ネンイジョウ1013カイゴ1416フクシシ16192 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン13152
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が50％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）8HGSｺﾞｼｯｸM3128preserve7HGSｺﾞｼｯｸM3128※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。テイキョウ79タイセイ911キョウカ1113カサン1315カイゴ2022フクシシ2225トウ2526ジョウキョウ2729キンゾク3032ネンスウ3234ジョウキョウ3537ミ48492
介護福祉士等の
状況カイゴ02フクシシ25トウ56ジョウキョウ8102
①に占める②の割合が40％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 介護職員の総数（常勤換算）カイゴ02ショクイン24ソウスウ57ジョウキン810カンサン10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）カイゴ46フクシシ69ソウスウ1012ジョウキン1315カンサン15172 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
勤続年数の状況キンゾク02ネンスウ24ジョウキョウ572
①に占める②の割合が30％以上シ23ワリアイ79イジョウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | サービスを直接提供する者の総数
（常勤換算）チョクセツ57テイキョウ79モノ1112ソウスウ1315ジョウキン1719カンサン19212 | 人ニン012
②2 | ①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）2 | 人ニン012 | □ | ・2 | □
備考ビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、保険者の定めに基づき、提出又は事業所に保管すること。ジュンビ1719ホケンシャ2124サダ2526モト2829テイシュツ3234マタ3435ジギョウショ3639ホカン40422
（別紙15）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書テイキ1113ジュンカイ1315ズイジ1618タイオウガタ1821ホウモン2123カイゴ2325カンゴ2527レンケイ2729カカ3031トドケデショ32352
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施設等の区分preserve2 | □ | 1 訪問看護事業所（訪問看護ステーション）2
□ | 2 訪問看護事業所（病院又は診療所）
連携する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所レンケイ02テイキ46ジュンカイ68ズイジ911タイオウガタ1114ホウモン1416カイゴ1618カンゴ1820ジギョウショ20232
事業所名ジギョウショ03メイ342 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
（別紙16）2
緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書カイゴ46ヨボウ68キンキュウジ1619タイオウ1921カサン2123タイセイ3840カカ4142トドケデショ43462
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施設等の区分2 | □ | 1 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）2
□ | 2 (介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）2
□ | 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所2
□ | 4 看護小規模多機能型居宅介護事業所2
届 出 項 目2 | □ | 1 緊急時（介護予防）訪問看護加算2
□ | 2 緊急時対応加算キンキュウジ25タイオウ57カサン792
□ | 3 特別管理加算に係る体制2
□ | 4 ターミナルケア体制2
1 緊急時（介護予防）訪問看護加算又は緊急時対応加算に係る届出内容preserveマタ1819キンキュウジ2023タイオウ2325カサン25272
① 連絡相談を担当する職員 （2 | ）人ニン232
保健師 | 人 | 常勤 | 人 | 非常勤 | 人
看護師 | 人 | 常勤 | 人 | 非常勤 | 人
保健師、看護師以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等に対応する体制となっているか。「有」にチェックを入れた場合、下記の欄に保健師、看護師以外の職員について記載すること。 ※緊急時（介護予防）訪問看護加算のみナド2223ナド2829タイセイ3436ホケン6466シ6667カンゴシ6871イガイ7173ショクイン7476キサイ80822 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
□ | ・ | □
保健師、看護師以外の職員ホケンシ14カンゴシ58イガイ810ショクイン11132
理学療法士リガク02リョウホウシ252 | 人 | 常勤 | 人 | 非常勤 | 人
作業療法士サギョウ02リョウホウシ252 | 人 | 常勤 | 人 | 非常勤 | 人
言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ252 | 人 | 常勤 | 人 | 非常勤 | 人
事務職員ジム02ショクイン242 | 人 | 常勤 | 人 | 非常勤 | 人
その他タ232 | 人 | 常勤 | 人 | 非常勤 | 人
② 連絡方法2
③ 連絡先電話番号2
1 | （2 | ）2 | 4 | （2 | ）2
2 | （2 | ）2 | 5 | （2 | ）2
3 | （2 | ）2 | 6 | （2 | ）2
2 看護師等以外の職員が利用者又は家族等からの電話連絡を受ける場合に必要なpreserveウ2930バアイ3234ヒツヨウ35372 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
体制 ※ (介護予防）訪問看護事業所のみタイセイ022
① 看護師等以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び2 | □ | ・2 | □ | マニュアル添付テンプ572
相談に対応する際のマニュアルが整備されていること。2
② 緊急の訪問看護の必要性の判断を保健師又は看護師が速やかに行え
る連絡2 | □ | ・2 | □
体制及び緊急の訪問看護が可能な体制が整備されているこ
と。preserve2
③ 当該訪問看護ステーションの管理者は、連絡相談を担当する看護師
等以外の2 | □ | ・2 | □
職員の勤務体制及び勤務状況を明らかにすること。preserve2
④ 看護師等以外の職員は、電話等により連絡及び相談を受けた際に、保
健師2 | □ | ・2 | □
又は看護師へ報告すること。報告を受けた保健師又は看護師は、当該報告preserve2
内容等を訪問看護記録書に記録すること。preserve2
⑤ ①から④について、利用者及び家族等に説明し、同意を得ること。2 | □ | ・2 | □
3 緊急時（介護予防）訪問看護加算（Ⅰ）に係る届出内容（①又は②は必須項目）マタ2930ヒッス3335コウモク35372 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
※ (介護予防）訪問看護事業所、定期巡回・随時対応型訪問介護看護のみテイキ1618ジュンカイ1820ズイジ2123タイオウガタ2326ホウモン2628カイゴ2830カンゴ30322
① 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保2 | □ | ・2 | □
② 夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）までキンム911カイスウ1416レンゾク18202 | □ | ・2 | □
③ 夜間対応後の暦日の休日確保2 | □ | ・2 | □
④ 夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫2 | □ | ・2 | □
⑤ ICT、AI、IoT等の活用による業務負担軽減トウ12132 | □ | ・2 | □
⑥ 電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保2 | □ | ・2 | □
備考 緊急時の（介護予防）訪問看護、特別管理、ターミナルケアのそれぞれについて、体制をカイゴ810ヨボウ10122
敷いている場合について提出してください。２の看護師等以外の職員が電話連絡の対応を行うカンゴシ2427トウ2728イガイ2830ショクイン3133デンワ3436レンラク3638タイオウ3941オコナ42432
場合には、２の①の「マニュアル」も添付してください。バアイ24テンプ19212
（別紙16）2
緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書カイゴ46ヨボウ68タイセイ3032カカ3334トドケデショ35382
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施設等の区分2 | □ | 1 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）2
□ | 2 (介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）2
□ | 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所2
4 特別管理加算に係る体制の届出内容タイセイ1113トドケデ14162 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 24時間常時連絡できる体制を整備している。2 | □ | ・2 | □
② 当該加算に対応可能な職員体制・勤務体制を整備している。2 | □ | ・2 | □
③ 病状の変化、医療器具に係る取扱い等において医療機関等との密接な2 | □ | ・2 | □
連携体制を整備している。2
5 ターミナルケア体制に係る届出内容preserveタイセイ1012トドケデ15172 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 24時間常時連絡できる体制を整備している。2 | □ | ・2 | □
② ターミナルケアの提供過程における利用者の心身状況の変化及びこれにテイキョウ1012カテイ1214リヨウシャ1821シンシン2224ジョウキョウ2426ヘンカ2729オヨ29302 | □ | ・2 | □
対する看護の内容等必要な事項が適切に記録される体制を整備している。カンゴ46ナイヨウ79トウ910ヒツヨウ1012ジコウ1315テキセツ1618キロク1921タイセイ2426セイビ27292
（別紙17）2
専門管理加算に係る届出書センモン02カンリ24カサン46カカ78トドケデショ9122
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施設等の区分2 | □ | 1 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）2
□ | 2 (介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）2
□ | 3 看護小規模多機能型居宅介護事業所2
届 出 事 項コト45コウ672 | □ | 1 緩和ケアカンワ242
□ | 2 褥瘡ケアジョクソウ242
□ | 3 人工肛門ケア及び人工膀胱ケアジンコウ24コウモン46オヨ89ジンコウ1012ボウコウ12142
□ | 4 特定行為トクテイ24コウイ462
専門管理加算に係る届出内容センモン02カンリ24カサン462
1 緩和ケアに関する専門研修カンワ24カン78センモン1012ケンシュウ12142
氏名シメイ022 | 氏名シメイ022
2 褥瘡ケアに関する専門研修ジョクソウ24カン78センモン1012ケンシュウ12142
氏名シメイ022 | 氏名シメイ022
3 人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに関する専門研修ジンコウ24コウモン46オヨ89ジンコウ1012ボウコウ1214カン1718センモン2022ケンシュウ22242
氏名シメイ022 | 氏名シメイ022
4 特定行為研修トクテイ24コウイ46ケンシュウ682
氏名シメイ022 | 氏名シメイ022
備考 １、２、３又は４の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、2
敷いている場合について提出してください。2 | 実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。シュウリョウ1012ヒ1213オヨ1314シュウリョウシャ1518シメイ1921トウ2122キサイ2325イチラン2729カ3132テンプ34362
（別紙18）2
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書エンカク02シボウ24シンダン46ホジョ68カサン810カカ1112トドケデショ13162
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施設等の区分2 | □ | 1 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）2
□ | 2 (介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）2
□ | 3 看護小規模多機能型居宅介護事業所2
届 出 項 目トドケ01デ23コウ45メ672 | 遠隔死亡診断補助加算エンカク02シボウ24シンダン46ホジョ68カサン8102
遠隔死亡診断補助加算に係る届出内容エンカク02シボウ24シンダン46ホジョ68カサン8102
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師ジョウホウ02ツウシン24キキ46モチ78ザイタク1012ミト1416カカ1819ケンシュウ2022ウ2324カンゴシ26292
氏名シメイ022 | 氏名シメイ022
備考 研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の2
敷いている場合について提出してください。2 | 氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。キサイ46イチラン810カ1213テンプ15172
（別紙19）2
看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）カイゴ1618ヨボウ18202
○ 訪問看護事業所2
事 業 所 名2
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届 出 項 目2 | □ | １ 看護体制強化加算（Ⅰ）2 | □ | ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）2
１ 緊急時訪問
看護加算の
算定状況キンキュウジ25ホウモン57カンゴ1416カサン1618サンテイ2628ジョウキョウ28302 | ①2 | 前６か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
５０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
２ 特別管理
加算の算定
状況2 | ①2 | 前６か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
２０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
３ ターミナル
ケア加算の
算定状況カサン1618サンテイ2628ジョウキョウ28302 | ①2 | 前１２か月間のターミナルケア加算の算定人数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
→2 | 1人以上ニンイジョウ142 | □ | ・2 | □
→2 | 5人以上ニンイジョウ142 | □ | ・2 | □
４ 看護職員の
割合カンゴ24ショクイン46ワリアイ14162 | ①2 | 指定訪問看護を提供する従業員数
（常勤換算法）シテイ02ホウモン24カンゴ46テイキョウ79ジュウギョウイン1114スウ1415ジョウキン1719カンサン1921ホウ21222 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち看護職員の人数
（常勤換算法）カンゴ46ショクイン68ニン910スウ1011ジョウキン1315カンサン1517ホウ17182 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
６０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
○ 介護予防訪問看護事業所2
事 業 所 名2
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届 出 項 目2 | □ | １ 看護体制強化加算2
１ 緊急時介護
予防訪問
看護加算の
算定状況キンキュウジ25カイゴ57ヨボウ1416ホウモン1618カンゴ2527カサン2729サンテイ3739ジョウキョウ39412 | ①2 | 前６か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち緊急時介護予防訪問看護加算を算定した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
５０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
２ 特別管理
加算の
算定状況トクベツ24カンリ46カ1314サン1415サンテイ2325ジョウキョウ25272 | ①2 | 前６か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
２０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
３ 看護職員の
割合カンゴ24ショクイン46ワリアイ14162 | ①2 | 指定訪問看護を提供する従業員数
（常勤換算法）シテイ02ホウモン24カンゴ46テイキョウ79ジュウギョウイン1114スウ1415ジョウキン1719カンサン1921ホウ21222 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち看護職員の人数
（常勤換算法）カンゴ46ショクイン68ニン910スウ1011ジョウキン1315カンサン1517ホウ17182 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
６０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
備考 看護体制強化加算に係る体制を敷いている場合について提出してください。2
（別紙20）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書イコウ1820ショ29302
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 届 出 項 目トドケ23デ45コウ67モク892 | □ | 1 移行支援加算2
① 終了者数の状況2 | ①2 | 評価対象期間の訪問リハビリテーション終了者数2 | 人ニン012
②2 | ①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）シテイ57ツウショ79カイゴナド912ジッシ13152 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
③2 | ①に占める②の割合2 | ％2 | →2 | ５％超チョウ232 | □ | ・2 | □
② 事業所の利用状況2 | ①2 | 評価対象期間の利用者延月数2 | 月ツキ012
②2 | 評価対象期間の新規利用者数2 | 人ニン012
③2 | 評価対象期間の新規終了者数（注２）2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | 12×（②＋③）÷２÷①2 | ％2 | →2 | ２５％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
注１：2 | 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定（介護予防）通所リハビリテーション、指定地域密着型通所介護、指定（介護予防）認知症対応型通所介護、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護、指定看護小規模多機能型居宅介護、第１号通所事業の利用、その他社会参加に資する取組、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が医療機関への入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等への移行である場合を含めない。シテイ13ツウショ35カイゴナド58ジッシ911カイゴ2527ヨボウ2729シテイ4244チイキ4446ミッチャク4648ガタ4849ツウショ4951カイゴ5153カイゴ5759ヨボウ5961シテイ7375カイゴ7678ヨボウ7880ショウキボタキノウガタキョタクカイゴ8192シテイ9395カンゴ9597ショウキボタキノウガタキョタクカイゴ97108ダイ109110ゴウ111112ツウショ112114ジギョウ114116タ122123シャカイ123125サンカ125127シ128129トリクミ131133イリョウ173175キカン175177イコウ224226バアイ2292312
注２：2 | 評価対象期間に当該事業所の提供する指定訪問リハビリテーションの利用を終了した者の数（入院、入所、死亡を含む。）ヒョウカ02タイショウ24キカン46トウガイ79ジギョウショ912テイキョウ1315シテイ1719ホウモン1921リヨウ3133シュウリョウ3436モノ3839カズ4041ニュウイン42442
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してく
ださい。2
（別紙21）2
生活相談員配置等加算に係る届出書セイカツ02ソウダンイン25ハイチトウ58カサン810カカ1112トドケデショ13162
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
事業所等の区分ジギョウショ032 | □ | 1 通所介護事業所ツウショ24カイゴ46ジギョウショ692
□ | 2 地域密着型通所介護事業所チイキ24ミッチャクガタ47ツウショ79カイゴ911ジギョウショ11142
□ | 3 （介護予防）短期入所生活介護事業所カイゴ35ヨボウ57タンキ810ニュウショ1012セイカツ1214カイゴ1416ジギョウショ16192
生活相談員配置等加算に係る届出内容セイカツ02ソウダンイン25ハイチ57トウ78カサン810カカワ1112トドケデ1315ナイヨウ15172 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
通所介護ツウショ02カイゴ242 | ①2 | 共生型通所介護費を算定している。ヒ78サンテイ9112 | □ | ・2 | □
②2 | 生活相談員を、共生型通所介護の提供日ごとに、当該共生型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。セイカツ02ソウダンイン25キョウセイガタ710ツウショ1012カイゴ1214テイキョウ1517ビ1718トウガイ2224キョウセイガタ2427ツウショ2729カイゴ2931オコナ3233ジカンタイ3437ツウ3839メイイジョウ4245ハイチ45472 | □ | ・2 | □
③2 | 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。トウガイ02セイカツ24ソウダンイン47チイキ911コウケン1214カツドウ1618オコナ19202 | □ | ・2 | □
地域密着型
通所介護チイキ02ミッチャクガタ25ツウショ68カイゴ8102 | ①2 | 共生型地域密着型通所介護費を算定している。チイキミッチャクガタ38ヒ1213サンテイ14162 | □ | ・2 | □
②2 | 生活相談員を、共生型地域密着型通所介護の提供日ごとに、当該共生型地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。セイカツ02ソウダンイン25キョウセイガタ710チイキミッチャクガタ1015ツウショ1517カイゴ1719テイキョウ2022ビ2223トウガイ2729キョウセイガタ2932チイキミッチャクガタ3237ツウショ3739カイゴ3941オコナ4243ジカンタイ4447ツウ4849メイイジョウ5255ハイチ55572 | □ | ・2 | □
③2 | 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。トウガイ02セイカツ24ソウダンイン47チイキ911コウケン1214カツドウ1618オコナ19202 | □ | ・2 | □
(介護予防)
短期入所
生活介護カイゴ13ヨボウ35タンキ79ニュウショ911セイカツ1214カイゴ14162 | ①2 | 共生型短期入所生活介護費を算定している。タンキ35ニュウショ57セイカツ79ヒ1112サンテイ13152 | □ | ・2 | □
②2 | 生活相談員を、常勤換算方法で１名以上配置している。セイカツ02ソウダンイン25ジョウキン79カンサン911ホウホウ1113メイ1516イジョウ1618ハイチ18202 | □ | ・2 | □
③2 | 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。トウガイ02セイカツ24ソウダンイン47チイキ911コウケン1214カツドウ1618オコナ19202 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙22）2
中重度者ケア体制加算に係る届出書チュウジュウドシャ04タイセイ68カサン810カカ1112トドケデショ13162
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
事業所等の区分ジギョウショ032 | □ | 1 通所介護事業所ツウショ24カイゴ46ジギョウショ692
□ | 2 地域密着型通所介護事業所チイキ24ミッチャクガタ47ツウショ79カイゴ911ジギョウショ11142
□ | 3 通所リハビリテーション事業所ツウショ24ジギョウショ13162
中重度者ケア体制加算に係る届出内容チュウジュウドシャ04タイセイ68カサン810カカワ1112トドケデ1315ナイヨウ15172 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
通所介護ツウショ02カイゴ242 | ①2 | 指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。2 | □ | ・2 | □
②2 | 指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。2 | □ | ・2 | □
③2 | 指定通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。2 | □ | ・2 | □
④2 | 共生型通所介護費を算定していない。キョウセイガタ03ツウショ35カイゴヒ58サンテイ9112 | □ | ・2 | □
地域密着型
通所介護チイキミッチャクガタ05ツウショ68カイゴ8102 | ①2 | 指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。2 | □ | ・2 | □
②2 | 指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。オヨ64652 | □ | ・2 | □
③2 | 指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。2 | □ | ・2 | □
④2 | 共生型地域密着型通所介護費を算定していない。キョウセイガタ03チイキ35ミッチャクガタ58ツウショ810カイゴヒ1013サンテイ14162 | □ | ・2 | □
通所
リハビリ
テーションツウショ022 | ①2 | 指定居宅サービス等基準第111条第１項第２号イ又は同条第２項第１号に規定する要件を満たす員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で１以上確保している。ドウジョウ2527ダイ2728コウ2930ダイ3031ゴウ3233ヨウケン3840ミ41422 | □ | ・2 | □
②2 | 指定通所リハビリテーション事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護又は要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。シテイ02ツウショ24マタ65662 | □ | ・2 | □
③2 | 指定通所リハビリテーションを行う時間帯を通じて専ら当該指定通所リハビリテーションの提供に当たる看護職員を１名以上配置している。ツウショ24ツウショ29312 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙22－2）ベッシ132 | 令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）リヨウシャ03ワリアイ46カン78ケイサンショ1013チュウジュウドシャ1418タイセイ2022カサン22242
事業所名ジギョウショ03メイ342
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準ヨウカイゴ25ヨウカイゴ710ヨウカイゴ1417モノ2122ワリアイ2325サンシュツ2628キジュン28302
□ | 利用実人員数リヨウ02ジツ23ジンイン35スウ562 | □ | 利用延人員数リヨウ02ノベジンイン25スウ562
２．算定期間サンテイ24キカン462
□ | ア．前年度（３月を除く）の実績の平均ゼンネンド25ガツ78ノゾ910ジッセキ1315ヘイキン16182
□ | イ．届出日の属する月の前３月トドケデ24ヒ45ゾク67ツキ910ゼン1112ガツ13142
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数
（要支援者は
含めない）リヨウシャ03ソウスウ46ヨウシエン811シャ1112フク14152 | 要介護３、要介護４
または要介護５の
利用者数ヨウカイゴ03ヨウカイゴ58ヨウカイゴ1316リヨウ1921シャ2122スウ22232
4 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
5 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
6 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
7 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
8 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
9 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
10 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
11 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
12 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012 | 実績月数ジッセキ02ツキスウ242
1 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
2 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
合計ゴウケイ022 | 人ニン012 | 人ニン012 | 割合ワリアイ022
１月あたりの
平均ツキ12ヘイキン792 | 人ニン012 | 人ニン012
イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数
（要支援者は
含めない）リヨウシャ03ソウスウ46ヨウシエン811シャ1112フク14152 | 要介護３、要介護４
または要介護５の
利用者数ヨウカイゴ03ヨウカイゴ58ヨウカイゴ1316リヨウ1921シャ2122スウ22232
月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
月 | 人ニン012 | 人ニン012
合計ゴウケイ022 | 人ニン012 | 人ニン012 | 割合ワリアイ022
１月あたりの
平均ツキ12ヘイキン792 | 人ニン012 | 人ニン012
備考ビコウ022
・本資料は中重度者ケア体制加算に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。ホン12シリョウ24チュウジュウドシャ59タイセイ1113カサン1315カカ1617トドケデショ1821ホカン2224シリョウ2628シヨウ32342
・「１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準」で、2
「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。リヨウ24ジツ45ジンインスウ58リヨウ1315ノ1516ジンインスウ1619センタク26282
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。サンテイ46キカン68サンテイ1618キカン1820センタク21232
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）ゼンネンド14ジッセキ57ガツ910ミ1112ジギョウショ1518アラ1920ジギョウ2224カイシ2527マタ2930サイカイ3133ジギョウショ35382
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。ゼンネンド710ジッセキ1113トドケデ19212
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&Aグタイテキ14ケイサン57ホウホウ79ヘイセイ1618ネンド2022カイゴ2224ホウシュウ2426カイテイ2628カン29302
（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。トイ1314サンショウ18202
（別紙23）2
認知症加算に係る届出書ニンチショウ03カサン35カカ67トドケデショ8112
（通所介護、地域密着型通所介護）ツウショ13カイゴ35チイキ68ミッチャクガタ811ツウショ1113カイゴ13152
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
事業所等の区分ジギョウショ032 | □ | 1 通所介護事業所ツウショ24カイゴ46ジギョウショ692
□ | 2 地域密着型通所介護事業所チイキ24ミッチャクガタ47ツウショ79カイゴ911ジギョウショ11142
認知症加算に係る届出内容ニンチショウ03カサン35カカワ67トドケデ810ナイヨウ10122 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
通所介護ツウショ02カイゴ242 | ①2 | 指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。2 | □ | ・2 | □
指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が100分の15以上である。2 | □ | ・2 | □
②2
① 利用者総数リヨウシャ25ソウスウ57スウ672 | 人ヒト012
② 対象者タイショウシャ252 | 人ヒト012
③ ②÷①×1002 | ％2
③2 | 指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門的な研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者を１名以上配置している。2 | □ | ・2 | □
④2 | 当該事業所の従業者に対する、認知症ケアに関する事例の検討や技術的指導に係る会議を定期的に開催している。トウガイ02ジギョウショ25ジュウギョウシャ69タイ1011ニンチショウ1417カン2021ジレイ2325ケントウ2628ギジュツテキ2932シドウ3234カカ3536カイギ3739テイキテキ4043カイサイ44462 | □ | ・2 | □
地域密着型
通所介護チイキミッチャクガタ05ツウショカイゴ6102 | ①2 | 指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。2 | □ | ・2 | □
指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が100分の15以上である。2 | □ | ・2 | □
②2
① 利用者総数リヨウシャ25ソウスウ57スウ672 | 人ヒト012
② 対象者タイショウシャ252 | 人ヒト012
③ ②÷①×1002 | ％2
③2 | 指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定地域密着型通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門的な研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者を１名以上配置している。2 | □ | ・2 | □
④2 | 当該事業所の従業者に対する、認知症ケアに関する事例の検討や技術的指導に係る会議を定期的に開催している。トウガイ02ジギョウショ25ジュウギョウシャ69タイ1011ニンチショウ1417カン2021ジレイ2325ケントウ2628ギジュツテキ2932シドウ3234カカ3536カイギ3739テイキテキ4043カイサイ44462 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙23－2）ベッシ132 | 令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
利用者の割合に関する計算書（認知症加算）リヨウシャ03ワリアイ46カン78ケイサンショ1013ニンチショウ1417カサン17192
事業所名ジギョウショ03メイ342
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
１．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準ニチジョウ24セイカツ46ジリツ68ド89イジョウ1517モノ1819ワリアイ2022サンシュツ2325キジュン25272
□ | 利用実人員数リヨウ02ジツ23ジンイン35スウ562 | □ | 利用延人員数リヨウ02ノベジンイン25スウ562
２．算定期間サンテイ24キカン462
□ | ア．前年度（３月を除く）の実績の平均ゼンネンド25ガツ78ノゾ910ジッセキ1315ヘイキン16182
□ | イ．届出日の属する月の前３月トドケデ24ヒ45ゾク67ツキ910ゼン1112ガツ13142
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数
（要支援者は
含めない）リヨウシャ03ソウスウ46ヨウシエン811シャ1112フク14152 | 日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はMに該当する
利用者数ニチジョウ02セイカツ24ジリツド47マタ1415ガイトウ1820リヨウ2325シャ2526スウ26272
4 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
5 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
6 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
7 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
8 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
9 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
10 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
11 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
12 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012 | 実績月数ジッセキ02ツキスウ242
1 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
2 | 月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
合計ゴウケイ022 | 人ニン012 | 人ニン012 | 割合ワリアイ022
１月あたりの
平均ツキ12ヘイキン792 | 人ニン012 | 人ニン012
イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数
（要支援者は
含めない）リヨウシャ03ソウスウ46ヨウシエン811シャ1112フク14152 | 日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はMに該当する
利用者数ニチジョウ02セイカツ24ジリツド47マタ1415ガイトウ1820リヨウ2325シャ2526スウ26272
月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
月ガツ012 | 人ニン012 | 人ニン012
月 | 人ニン012 | 人ニン012
合計ゴウケイ022 | 人ニン012 | 人ニン012 | 割合ワリアイ022
１月あたりの
平均ツキ12ヘイキン792 | 人ニン012 | 人ニン012
備考ビコウ022
・本資料は認知症加算（（地域密着型）通所介護）に係る届出書を補完する資料ホン12シリョウ24ニンチショウ58カサン810チイキ1214ミッチャクガタ1417ツウショ1820カイゴ2022カカ2425トドケデショ2629ホカン3032シリョウ34362
としてご使用ください。2
・11ＭＳ Ｐゴシック3128「１．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準」で、2
「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。リヨウ24ジツ45ジンインスウ58リヨウ1315ノ1516ジンインスウ1619センタク26282
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。サンテイ46キカン68サンテイ1618キカン1820センタク21232
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）ゼンネンド14ジッセキ57ガツ910ミ1112ジギョウショ1518アラ1920ジギョウ2224カイシ2527マタ2930サイカイ3133ジギョウショ35382
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。ゼンネンド710ジッセキ1113トドケデ19212
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&Aグタイテキ14ケイサン57ホウホウ79ヘイセイ1618ネンド2022カイゴ2224ホウシュウ2426カイテイ2628カン29302
（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。トイ1314サンショウ18202
（別紙24）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書イコウ1820ショ29302
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 届 出 項 目トドケ23デ45コウ67モク892 | □ | 1 移行支援加算2
① 終了者数の状況2 | ①2 | 評価対象期間の通所リハビリテーション終了者数2 | 人ニン012
②2 | ①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
③2 | ①に占める②の割合2 | ％2 | →2 | ３％超チョウ232 | □ | ・2 | □
② 事業所の利用状況2 | ①2 | 評価対象期間の利用者延月数2 | 月ツキ012
②2 | 評価対象期間の新規利用者数2 | 人ニン012
③2 | 評価対象期間の新規終了者数（注２）2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | 12×（②＋③）÷２÷①2 | ％2 | →2 | ２７％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
注１：2 | 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定地域密着型通所介護、指定（介護予防）認知症対応型通所介護、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護、指定看護小規模多機能型居宅介護、第１号通所事業の利用、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が医療機関への入院、介護保険施設への入所、指定（介護予防）訪問リハビリテーション、指定（介護予防）通所リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等への移行である場合を含めない。シテイ13ツウショ35カイゴナド58ジッシ911シテイ2224チイキ2426ミッチャク2628ガタ2829ツウショ2931カイゴ3133カイゴ3739ヨボウ3941シテイ5355カイゴ5658ヨボウ5860ショウキボタキノウガタキョタクカイゴ6172シテイ7375カンゴ7577ショウキボタキノウガタキョタクカイゴ7788ダイ8990ゴウ9192ツウショ9294ジギョウ9496イリョウ139141キカン141143シテイ159161カイゴ162164ヨボウ164166シテイ179181カイゴ182184ヨボウ184186ツウショ187189イコウ216218バアイ2212232
注２：2 | 評価対象期間に当該事業所の提供する指定通所リハビリテーションの利用を終了した者の数（入院、入所、死亡を含む。）ヒョウカ02タイショウ24キカン46トウガイ79ジギョウショ912テイキョウ1315シテイ1719ツウショ1921リヨウ3133シュウリョウ3436モノ3839カズ40412
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も
提出してください。2
（別紙25）2
看護体制加算に係る届出書
（短期入所生活介護事業所）カカ78トドケデショ912タンキ1416ニュウショ1618セイカツ1820カイゴ2022ジギョウショ22252
事 業 所 名2
異動等区分 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届 出 項 目2 | □ | 1 看護体制加算（Ⅰ）2 | □ | 2 看護体制加算（Ⅱ）2
□ | 3 看護体制加算（Ⅲ）イ2 | □ | 4 看護体制加算（Ⅲ）ロ2
□ | 5 看護体制加算（Ⅳ）イ2 | □ | 6 看護体制加算（Ⅳ）ロ2
看護体制加算に係る届出内容preserveカンゴ13タイセイ352
定員及び利用者数の状況テイイン02オヨ23リヨウシャ47スウ78ジョウキョウ9112
定員テイイン132 | 人 | 利用者数リヨウ13シャ34スウ452 | 人
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572
看護師2 | 常勤2 | 人
看護職員（看護師・准看護師）カンゴ13ショクイン35カンゴシ69ジュン10112 | 常勤換算 | 人
連携する病院・診療所・訪問看護ステーションレンケイ02ビョウイン46シンリョウジョ710ホウモン1113カンゴ13152
病院・診療所・訪問看護ステーション名ビョウイン02シンリョウジョ36ホウモン79カンゴ911メイ17182 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
24時間常時連絡できる体制を整備している。2 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
□ | ・2 | □
中重度者の受入状況チュウジュウドシャ04ウ56イ67ジョウキョウ792
［2 | □ | 前年度ゼンネンド032 | □ | 前三月ゼン01サンガツ132 | ］における（[ ]はいずれかの□を■にする）2 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５の利用者のpreserve2 | □ | ・2 | □
占める割合が70％以上preserve2
備考 看護体制について、体制を整備している場合について提出してください。カンゴ35タイセイ57セイビ15172
2
（別紙25－2）2
看護体制加算に係る届出書カンゴ02タイセイ24カサン46カカ78トドケデショ9122
事 業 所 名2
異動等区分 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ672 | □ | 1 介護老人福祉施設2 | □ | 2 地域密着型介護老人福祉施設2
届 出 項 目2 | □ | 1 看護体制加算（Ⅰ）イ2 | □ | 2 看護体制加算（Ⅰ）ロ2
□ | 3 看護体制加算（Ⅱ）イ2 | □ | 4 看護体制加算（Ⅱ）ロ2
看護体制加算に関する届出内容preserveカンゴ13タイセイ35カン892
定員及び入所者の状況テイイン02オヨ23ニュウショシャ47ジョウキョウ8102
定員テイイン132 | 人 | 入所者数ニュウショシャ14スウ452 | 人
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572
保 健 師タモツ12ケン34シ562 | 常勤2 | 人 | 常勤換算カンサン352 | 人
看 護 師2 | 常勤2 | 人 | 常勤換算カンサン352 | 人
准看護師ジュン122 | 常勤2 | 人 | 常勤換算カンサン352 | 人
連携する病院・診療所・訪問看護ステーションレンケイ02ビョウイン46シンリョウジョ710ホウモン1113カンゴ13152
病院・診療所・訪問看護ステーション名ビョウイン02シンリョウジョ36ホウモン79カンゴ911メイ17182 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
24時間常時連絡できる体制を整備している。2 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
□ | ・2 | □
（別紙26）2
14HGSｺﾞｼｯｸM3128医療連携強化加算に係る届出書11HGSｺﾞｼｯｸM3128（短期入所生活介護事業所）preserveイリョウ02レンケイ24キョウカ46カサン68カカ910トドケデショ1114タンキ1618ニュウショ1820セイカツ2022カイゴ2224ジギョウショ24272
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
医療連携強化加算に係る届出内容イリョウ02レンケイ24キョウカ46カサン68カカワ910トドケデ1113ナイヨウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定している。カンゴ02タイセイ24カサン46マタ910サンテイ15172 | □ | ・2 | □
②2 | 利用者の急変の予測や早期発見等のため、看護職員による定期的な巡視を行っている。2 | □ | ・2 | □
③2 | 主治の医師と連絡が取れない等の場合に備えて、あらかじめ協力医療機関を定め、緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っている。2 | □ | ・2 | □
④2 | 主治の医師との連携方法や搬送方法も含め、急変時の医療提供の方針について、利用者から同意を得ている。また当該同意を文書で記録している。2 | □ | ・2 | □
⑤2 | 同加算を算定する利用者は、以下のいずれかに該当する者である。
イ 喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施している状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を
実施している状態
ヘ 人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態2 | □ | ・2 | □
⑥2 | 在宅中重度受入加算を算定していない。2 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙27）2 | 令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書ドウニュウ79ヤキン1214ショクイン1416ハイチ1618カサン1820カカ2122トドケデショ23262
事 業 所 名2
異動等区分 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ672 | □ | 1 介護老人福祉施設2 | □ | 2 地域密着型介護老人福祉施設2
□ | 3 短期入所生活介護2
以下について、該当する届出項目における必要事項を記載すること。イカ02ガイトウ79トド1112デ1213コウモク1315ヒツヨウ1921ジコウ2123キサイ24262
配置要件① 最低基準に加えて配置する人員が「0.9人配置」ハイチ02ヨウケン24サイテイ68キジュン810クワ1112ハイチ1416ジンイン1820ニン2526ハイチ26282
① 入所（利用）者数ニュウショ24リヨウ57シャ89スウ9102
人ニン012
② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数ミマモ24キキ57ドウニュウ810ミマモ1214オコナ1617タイショウシャ2124スウ24252
人ニン012
③ ①に占める②の割合シ45ワリアイ9112 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
④ 導入機器ドウニュウ24キキ462
2 | 名 称ナ01ショウ232
2 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ252
2 | 用 途ヨウ01ト232
有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）ケイゾク79テキ910シヨウ1113シュウカン1517イジョウ17192 | □ | ・2 | □
⑥ 導入機器を安全かつ有効に活用するための委員会における、ヒヤリハット・
介護事故が減少していることの確認、必要な分析・検討等2 | □ | ・2 | □
配置要件② 最低基準に加えて配置する人員が「0.6人配置」ハイチ02ヨウケン24サイテイ68キジュン810クワ1112ハイチ1416ジンイン1820ニン2526ハイチ26282
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用ニュウショ24リヨウ57シャ89ゼンイン911ミマモ1214キキ1517シヨウ18202 | □ | ・2 | □
② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用preserveヤキン24ショクイン46ゼンイン68トウ1314シヨウ19212 | □ | ・2 | □
③ 導入機器ドウニュウ24キキ462
2 | 名 称ナ01ショウ232
2 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ252
2 | 用 途ヨウ01ト232
④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての
項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施リヨウシャ25アンゼン68シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2325ハカ2627イカ3133コウモク4042ドウニュウゴ5356スク5758ツキ6465イジョウ6567ジッシ67692 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会の設置リヨウシャ25アンゼン68シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2325イインカイ3033セッチ34362 | □ | ・2 | □
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮ショクイン24タイ56ジュウブン810キュウケイ1113ジカン1315カクホ1618トウ1819キンム2022コヨウ2325ジョウケン2527ハイリョ29312 | □ | ・2 | □
ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ24フグアイ58テイキ911ジッシ1618レンケイ2527フク28292 | □ | ・2 | □
ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施ショクイン24タイ56カツヨウ1416カン1718キョウイク2022ジッシ23252 | □ | ・2 | □
ⅴ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施ヤカン24ホウシツ57ヒツヨウ810リヨウシャ1114タイ1516ホウシツ1820コベツ2123ジッシ23252 | □ | ・2 | □
⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認イインカイ58アンゼン911タイセイ1113シツ1718カクホ1921ショクイン2224フタン2527ケイゲン2729ハカ3031カクニン41432 | □ | ・2 | □
備考１ 配置要件②については、要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かるビコウ02ハイチ46ヨウケン68ヨウケン1517ミ1819ワ2425ギジ2729ガイヨウ2931テイシュツ3234ヨウケン4345ミ4647ワ52532
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。2
備考２ 配置要件②の④ⅰの委員会には、夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。ビコウ02ハイチ46ヨウケン68イインカイ1316ヤキン1921ショクイン2123ジッサイ2729トウ3233オコナ3435タショクシュ3639ショクイン4042サンカク43452
備考３ テクノロジーを導入した場合の介護老人福祉施設の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合は、当該加算のビコウ02ドウニュウ1113バアイ1517カイゴ1820ロウジン2022フクシ2224シセツ2426ヤカン2729ジンイン3032ハイチ3234キジュン3436ジュウライガタ3740テキヨウ4244バアイ4648トウガイ5052カサン52542
職員に対しても情報共有できるよう、議事概要を作成して職員全体に周知すること。ショクイン35タイ67ジョウホウ1012キョウユウ1214ギジ2022ガイヨウ2224サクセイ2527ショクイン2931ゼンタイ3133シュウチ34362 | 配置要件②の「0.6人配置」を「0.8人配置」に読み替えるものとする。ハイチ13ヨウケン35ニン1112ハイチ1214ニン2021ハイチ2123ヨ2526カ27282
（別紙28）2 | 令和 年 月 日ネン45ガツ78ニチ10112
生産性向上推進体制加算に係る届出書セイサンセイ03コウジョウスイシンタイセイカサン311カサン911カカ1213トドケデショ14172
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
事 業 所 名2
異動等区分 | 1 新規 2 変更 3 終了2
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ672 | １ 短期入所生活介護タンキニュウショ26セイカツ68カイゴ8102 | ２ 短期入所療養介護タンキ24ニュウショ46リョウヨウ68カイゴ8102 | ３ 特定施設入居者生活介護2
４ 小規模多機能型居宅介護2 | ５ 認知症対応型共同生活介護2 | ６ 地域密着型特定施設入居者生活介護チイキミッチャクガタ272
７ 地域密着型介護老人福祉施設2 | ８ 看護小規模多機能型居宅介護2 | ９ 介護老人福祉施設2
10 介護老人保健施設カイゴ35ロウジン57ホケン79シセツ9112 | 11 介護医療院カイゴ35イリョウ57イン782 | 12 介護予防短期入所生活介護カイゴ35ヨボウ57タンキニュウショセイカツカイゴ7152
13 介護予防短期入所療養介護カイゴ35ヨボウ57タンキ79ニュウショ911リョウヨウ1113カイゴ13152 | 14 介護予防特定施設入居者生活介護2 | 15 介護予防小規模多機能型居宅介護2
16 介護予防認知症対応型共同生活介護2
届出区分トドケデ02クブン242 | １ 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） ２ 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）2
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出セイサンセイ03コウジョウ35スイシン57タイセイ79カサン911カカ1516トド1718デ18192
① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認2 | 有・無ウ01ム232
② 以下のⅰ～ⅲの項目の機器をすべて使用イカ24コウモク911キキ1214シヨウ18202
ⅰ入所（利用）者全員に見守り機器を使用ニュウショ24リヨウ57シャ89ゼンイン911ミマモ1214キキ1517シヨウ18202 | 有・無ウ01ム232
ⅱ 職員全員がインカム等のICTを使用preserveショクイン35ゼンイン57トウ1213シヨウ18202 | 有・無ウ01ム232
ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化にカイゴ35キロク57トウ1819カイゴ2022キロク2224サクセイ2527コウリツカ28312 | 有・無ウ01ム232
資するICTを使用preserve2
（導入機器）ドウニュウ13キキ352
2 | 名 称ナ01ショウ232
2 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ252
2 | 用 途ヨウ01ト232
③ 職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を実施ショクイン24アイダ45テキセツ68ヤクワリ911ブンタン1113カイゴ1820ジョシュ2022カツヨウ2325ナド2526トリクミ2830ナド3031ジッシ32342 | 有・無ウ01ム232
④ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するため2
の委員会（以下「委員会」という。）において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、2
当該項目の実施を確認2
ⅰ ②の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保キキ46リヨウ79バアイ1113リヨウシャ1720アンゼン2123シツ2728カクホ29312 | 有・無ウ01ム232
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮ショクイン24タイ56ジュウブン810キュウケイ1113ジカン1315カクホ1618トウ1819キンム2022コヨウ2325ジョウケン2527ハイリョ29312 | 有・無ウ01ム232
ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ24フグアイ58テイキ911ジッシ1618レンケイ2527フク28292 | 有・無ウ01ム232
ⅳ 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職ギョウム24コウリツカ58シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2224ハカ2526ショク30312 | 有・無ウ01ム232
員に対する教育の実施2
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）に係る届出セイサンセイ03コウジョウスイシンタイセイカサン311カカ1516トドケデ17192
① 以下のⅰ～ⅲの項目の機器のうち１つ以上を使用イカ24コウモク911キキ1214イジョウ1921シヨウ22242
ⅰ入所（利用）者１名以上に見守り機器を使用ニュウショ24リヨウ57シャ89メイ1011イジョウ1113ミマモ1416キキ1719シヨウ20222 | 有・無ウ01ム232
入所（利用）者数ニュウショ13リヨウ46シャ78スウ892 | 人ニン012
見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数2 | 人ニン012
ⅱ 職員全員がインカム等のICTを使用preserveショクイン35ゼンイン57トウ1213シヨウ18202 | 有・無ウ01ム232
ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化にカイゴ35キロク57トウ1819カイゴ2022キロク2224サクセイ2527コウリツカ28312 | 有・無ウ01ム232
資するICTを使用preserve2
（導入機器）ドウニュウ13キキ352
2 | 名 称ナ01ショウ232
2 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ252
2 | 用 途ヨウ01ト232
② 委員会において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、当該項目の実施を確認イカ1012コウモク1719ヒツヨウ2325ケントウ2628オコナ2930トウガイ3234コウモク3436ジッシ3739カクニン40422
ⅰ ①の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保キキ46リヨウ79バアイ1113リヨウシャ1720アンゼン2123シツ2728カクホ29312 | 有・無ウ01ム232
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮ショクイン24タイ56ジュウブン810キュウケイ1113ジカン1315カクホ1618トウ1819キンム2022コヨウ2325ジョウケン2527ハイリョ29312 | 有・無ウ01ム232
ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ24フグアイ58テイキ911ジッシ1618レンケイ2527フク28292 | 有・無ウ01ム232
ⅳ 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職ギョウム24コウリツカ58シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2224ハカ2526ショク30312 | 有・無ウ01ム232
員に対する教育の実施2
備考１ 加算（Ⅰ）の要件①については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを提出すること。ビコウ02カサン46ヨウケン1012トウガイ1921カカ2425カン31322
備考２ 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314イインカイ1619ギジ2022ガイヨウ2224テイシュツ2527ヨウケン3638ミ3940ワ45462
指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。2
備考３ 本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告すること。ビコウ022
備考４ 届出にあたっては、別途通知（「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例ビコウ022
等の提示について」）を参照すること。2
（別紙29）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書カイゴ02ロウジン24ホケン46シセツ68キホンガタ912ザイタク1315キョウカ1517ガタ1718キホン2022シセツ2224ヒ2829オヨ2930ザイタク3133フッキ3335ザイタク3638リョウヨウ3840シエン4042キノウ4244カサン4446カカ4748トドケデ4951ショ51522
１ 事 業 所 名2
２ 異 動 区 分イ23ドウ56ク89ブン11122 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
３ 人員配置区分ジンイン24ハイチ46クブン682 | □ | 1 介護老人保健施設（在宅強化型）カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ810ザイタク1113キョウカ1315ガタ15162 | □ | 2 介護老人保健施設（基本型）カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ810キホン1113ガタ13142
４ 届 出 項 目トドケ23デ56コウ89モク11122 | □ | 1 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）ザイタク24フッキ46ザイタク79リョウヨウ911シエン1113キノウ1315カサン1517カイゴ2123ロウジン2325ホケン2527シセツ2729キホン3032ガタ32332
□ | 2 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）ザイタク24フッキ46ザイタク79リョウヨウ911シエン1113キノウ1315カサン1517カイゴ2123ロウジン2325ホケン2527シセツ2729キョウカ3032ガタ32332
５ 在宅復帰・在宅療養支援に関する状況2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標2
A 在宅復帰率preserveザイタク35フッキ57リツ782
①2 | 前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）ゼン01ガツ23カン34キョタク810タイショ1214シャ1415ノベ1617スウ1718チュウ19202 | 人ニン012 | →2 | ④2 | ①÷（②ー③）×１００
（注５）2 | ％2 | →2 | ５０％超チョウ342 | □ | 20
②2 | 前６月間における退所者の延数
（注３,４）ゼン01ガツ23カン34タイショ810シャ1011ノベ1213スウ13142 | 人ニン012 | →2 | ３０％超５０％以下チョウ34イカ792 | □ | 10
③2 | 前６月間における死亡した者の総数
（注３）ゼン01ガツ23カン34シボウ810モノ12132 | 人ニン012 | →2 | ３０％以下イカ352 | □ | 0
B ベッド回転率preserveカイテンリツ692
①2 | 直近３月間の延入所者数（注６）2 | 人ニン012 | →2 | ④2 | 30.4÷①×(②＋③)÷２×1002 | ％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | 20
②2 | 直近３月間の新規入所者の延数
（注６,７）チョッキン02ガツ34カン45シンキ68ニュウショシャ811ノベ1213スウ1314チュウ16172 | 人ニン012 | →2 | ５％以上１０％未満イジョウ24ミマン792 | □ | 10
③2 | 直近３月間の新規退所者数（注８）チョッキン02ガツ34カン45シンキ68タイショ810シャ1011スウ1112チュウ13142 | 人ニン012 | →2 | ５％未満ミマン242 | □ | 0
C 入所前後訪問指導割合preserveワリアイ11132
①2 | 前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数
（注９,１０,１１）シンキ810ニュウショ1012ニュウショ1719チュウ35362 | 人ニン012 | →2 | ④2 | ①÷②×１００（注１２）2 | ％2 | →2 | ３０％以上イジョウ352 | □ | 10
→2 | １０％以上３０％未満イジョウ352 | □ | 5
②2 | 前３月間における新規入所者の延数
（注１１）シンキ810ノ14152 | 人ニン012 | →2 | １０％未満2 | □ | 0
D 退所前後訪問指導割合preserveタイショ46ワリアイ12142
①2 | 前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数
（注１３,１４,１５）シンキ8102 | 人ニン012 | →2 | ④2 | ①÷②×１００（注１６）2 | ％2 | →2 | ３０％以上イジョウ352 | □ | 10
→2 | １０％以上３０％未満イジョウ35ミマン8102 | □ | 5
②2 | 前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）シンキ1214ノ18192 | 人ニン012 | →2 | １０％未満ミマン352 | □ | 0
E 居宅サービスの実施状況preserveキョタク35ジッシ1012ジョウキョウ12142
①2 | 前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）ゼン01ガツ23カン34テイキョウ57ジッセキ79ホウモン1214ツウショ2426オヨ3536タンキ3739ニュウショ3941リョウヨウ4143カイゴ4345シュルイスウ4649チュウ50512 | →2 | →2 | ３サービス2 | □ | 5
→2 | ２サービス2 | □ | 3
→2 | １サービス2 | □ | 2
→2 | ０サービス2 | □ | 0
F リハ専門職員の配置割合preserveワリアイ12142
①2 | 前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事する勤務延時間数（注１８）2 | 時間ジカン022 | →2 | ⑤2 | ①÷②÷③×④×１００2 | →2 | ５以上イジョウ132 | □ | 5
②2 | 理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間
（注１８,１９）マエ78ツキ910カン10112 | 時間ジカン022 | →2 | ３以上５未満イジョウ13ミマン462 | □ | 3
③2 | 算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２０）2 | 人ニン012 | →2 | ３未満ミマン132 | □ | 0
④2 | 算定日が属する月の前３月間の日数2 | 日ニチ012
G 支援相談員の配置割合preserveシエン35ソウダンイン58ワリアイ11132
①2 | 前３月間において支援相談員が当該介護保健施設サービスの提供に従事する勤務延時間数（注２１）ゼン01ガツ23カン34シエン810ソウダンイン1013トウガイ1416カイゴ1618ホケン1820シセツ2022テイキョウ2729ジュウジ3032キンム3436ノベ3637ジカンスウ37402 | 時間ジカン022 | →2 | ⑤2 | ①÷②÷③×④×１００2 | →2 | ３以上イジョウ132 | □ | 5
②2 | 支援相談員が前３月間に勤務すべき時間
（注１９）2 | 時間ジカン022 | →2 | ２以上３未満イジョウ13ミマン462 | □ | 3
③2 | 前３月間における延入所者数
（注２０）2 | 人ニン012 | →2 | ２未満ミマン132 | □ | 0
④2 | 前３月間の延日数2 | 日ニチ012
H 要介護４又は５の割合preserve2
①2 | 前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数ゼン01ガツ23カン34ヨウカイゴ811モ1213ヨウカイゴ1619ガイトウ2123ニュウショシャ2528ノベ2930ニチ3031スウ31322 | 日ニチ012 | →2 | ③2 | ①÷②×１００2 | ％2 | →2 | ５０％以上イジョウ352 | □ | 5
②2 | 当該施設における直近３月間の入所者延日数トウガイ02シセツ24チョッキン810ガツ1112カン1213ニュウショシャ1417ノベ1718ニッスウ18202 | 日ニチ012 | →2 | ３５％以上５０％未満イジョウ35ミマン8102 | □ | 3
→2 | ３５％未満ミマン352 | □ | 0
I 喀痰吸引の実施割合preserveカクタン35キュウイン57ジッシ810ワリアイ10122
①2 | 直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数
（注２２,２３）チョッキン02ガツ34カン45ニュウショシャ69カクタン1214キュウイン1416ジッシ1719エン2122ニュウショシャ2225スウ25262 | 人ニン012 | →2 | ③2 | ①÷②×１００2 | ％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | 5
②2 | 当該施設における直近３月間の延入所者数トウガイ02シセツ24チョッキン810ガツ1112カン1213エン1415ニュウショシャ1518スウ18192 | 人ニン012 | →2 | ５％以上１０％未満イジョウ24ミマン792 | □ | 3
→2 | ５％未満ミマン242 | □ | 0
J 経管栄養の実施割合preserveケイカンエイヨウ37ジッシ810ワリアイ10122
①2 | 直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数
（注２２,２４）チョッキン02ガツ34カン45ニュウショシャ69ケイカンエイヨウ1216ジッシ1719エン2122ニュウショシャ2225スウ25262 | 人ニン012 | →2 | ③2 | ①÷②×１００2 | ％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | 5
②2 | 当該施設における直近３月間の延入所者数トウガイ02シセツ24チョッキン810ガツ1112カン1213エン1415ニュウショシャ1518スウ18192 | 人ニン012 | →2 | ５％以上１０％未満イジョウ24ミマン792 | □ | 3
→2 | ５％未満ミマン242 | □ | 0
↓2
上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入2 | 合計ゴウケイ022
６ 介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容キホン1113ヒ17182
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 基本型キホンガタ252 | ①2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上ザイタク13フッキ35ザイタク68リョウヨウ810シエン1012トウ1213シヒョウ1315ゴウケイチ1619イジョウ22242 | □ | ・2 | □
②2 | 退所時指導等の実施（注２５）2 | □ | ・2 | □
③2 | リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）2 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
② 在宅強化型ザイタク24キョウカ46ガタ672 | ①2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上ザイタク13フッキ35ザイタク68リョウヨウ810シエン1012トウ1213シヒョウ13152 | □ | ・2 | □
②2 | 退所時指導等の実施（注２５）2 | □ | ・2 | □
③2 | リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）2 | □ | ・2 | □
④2 | 地域に貢献する活動の実施2 | □ | ・2 | □
⑤2 | 充実したリハビリテーションの実施（注２７）2 | □ | ・2 | □
７ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容カカ1819トドケデ2022ナイヨウ22242
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）カサン15172 | ①2 | 「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」カイゴ35ロウジン57ホケン79シセツ911キホン1214ヒ1819カカワ2021トドケデ2224ナイヨウ2426キホンガタ3336コウモク3840スベ4142ユウ44452 | □ | ・2 | □
②2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上ザイタク13フッキ35ザイタク68リョウヨウ810シエン1012トウ1213シヒョウ13152 | □ | ・2 | □
③2 | 地域に貢献する活動の実施2 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
② 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）カサン15172 | ①2 | 「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」カイゴ35ロウジン57ホケン79シセツ911キホン1214ヒ1819カカワ2021トドケデ2224ナイヨウ2426ザイタク3335キョウカガタ3538コウモク4042スベ4344ユウ46472 | □ | ・2 | □
②2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上ザイタク13フッキ35ザイタク68リョウヨウ810シエン1012トウ1213シヒョウ1315ゴウケイチ1619イジョウ22242 | □ | ・2 | □
注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、
直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、
直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の
策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の
策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２０：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２１：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２２： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。preserveチュウ3132キョタク3436ワカ172173ナド1941952
注２３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、
口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は
口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、
経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた
者）を含む。
注２５：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後
30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅
介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２６：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２７：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。preserve2
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
※ この届出は令和６年９月サービス提供分まで使用可能です。令和６年10月サービス提供分以降は別紙28－2を使用してください。カク23ヨウケン35ミ67バアイ911コンキョ2123ヨウケン2729ミ3031ショ4041ルイ4142テイシュツ4345トドケデ5759レイワ6062ネン6364ガツ6566テイキョウブン7073シヨウ7577カノウ7779レイワ8284ネン8586ガツ8889テイキョウブン9396イコウ9698ベッシ99101シヨウ1061082
（別紙29－2）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書カイゴ02ロウジン24ホケン46シセツ68キホンガタ912ザイタク1315キョウカ1517ガタ1718キホン2022シセツ2224ヒ2829オヨ2930ザイタク3133フッキ3335ザイタク3638リョウヨウ3840シエン4042キノウ4244カサン4446カカ4748トドケデ4951ショ51522
１ 事 業 所 名2
２ 異 動 区 分イ23ドウ56ク89ブン11122 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
３ 人員配置区分ジンイン24ハイチ46クブン682 | □ | 1 介護老人保健施設（在宅強化型）カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ810ザイタク1113キョウカ1315ガタ15162 | □ | 2 介護老人保健施設（基本型）カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ810キホン1113ガタ13142
４ 届 出 項 目トドケ23デ56コウ89モク11122 | □ | 1 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）ザイタク24フッキ46ザイタク79リョウヨウ911シエン1113キノウ1315カサン1517カイゴ2123ロウジン2325ホケン2527シセツ2729キホン3032ガタ32332
□ | 2 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）ザイタク24フッキ46ザイタク79リョウヨウ911シエン1113キノウ1315カサン1517カイゴ2123ロウジン2325ホケン2527シセツ2729キョウカ3032ガタ32332
５ 在宅復帰・在宅療養支援に関する状況2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標2
A 在宅復帰率preserveザイタク35フッキ57リツ782
①2 | 前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）ゼン01ガツ23カン34キョタク810タイショ1214シャ1415ノベ1617スウ1718チュウ19202 | 人ニン012 | →2 | ④2 | ①÷（②ー③）×１００
（注５）2 | ％2 | →2 | ５０％超チョウ342 | □ | 20
②2 | 前６月間における退所者の延数
（注３,４）ゼン01ガツ23カン34タイショ810シャ1011ノベ1213スウ13142 | 人ニン012 | →2 | ３０％超５０％以下チョウ34イカ792 | □ | 10
③2 | 前６月間における死亡した者の総数
（注３）ゼン01ガツ23カン34シボウ810モノ12132 | 人ニン012 | →2 | ３０％以下イカ352 | □ | 0
B ベッド回転率preserveカイテンリツ692
①2 | 直近３月間の延入所者数（注６）2 | 人ニン012 | →2 | ④2 | 30.4÷①×(②＋③)÷２×1002 | ％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | 20
②2 | 直近３月間の新規入所者の延数
（注６,７）チョッキン02ガツ34カン45シンキ68ニュウショシャ811ノベ1213スウ1314チュウ16172 | 人ニン012 | →2 | ５％以上１０％未満イジョウ24ミマン792 | □ | 10
③2 | 直近３月間の新規退所者数（注８）チョッキン02ガツ34カン45シンキ68タイショ810シャ1011スウ1112チュウ13142 | 人ニン012 | →2 | ５％未満ミマン242 | □ | 0
C 入所前後訪問指導割合preserveワリアイ11132
①2 | 前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数
（注９,１０,１１）シンキ810ニュウショ1012ニュウショ1719チュウ35362 | 人ニン012 | →2 | ④2 | ①÷②×１００（注１２）2 | ％2 | →2 | ３５％以上イジョウ352 | □ | 10
→2 | １５％以上３５％未満イジョウ352 | □ | 5
②2 | 前３月間における新規入所者の延数
（注１１）シンキ810ノ14152 | 人ニン012 | →2 | １５％未満2 | □ | 0
D 退所前後訪問指導割合preserveタイショ46ワリアイ12142
①2 | 前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数
（注１３,１４,１５）シンキ8102 | 人ニン012 | →2 | ④2 | ①÷②×１００（注１６）2 | ％2 | →2 | ３５％以上イジョウ352 | □ | 10
→2 | １５％以上３５％未満イジョウ352 | □ | 5
②2 | 前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）シンキ1214ノ18192 | 人ニン012 | →2 | １５％未満2 | □ | 0
E 居宅サービスの実施状況preserveキョタク35ジッシ1012ジョウキョウ12142
①2 | 前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）ゼン01ガツ23カン34テイキョウ57ジッセキ79ホウモン1214ツウショ2426オヨ3536タンキ3739ニュウショ3941リョウヨウ4143カイゴ4345シュルイスウ4649チュウ50512 | →2 | →2 | ３サービス2 | □ | 5
→2 | ２サービス（訪問リハビリテーションを含む）ホウモン68フク18192 | □ | 3
→2 | ２サービス（訪問リハビリテーションを含まない）ホウモン68フク18192 | □ | 1
→2 | １サービス以下イカ572 | □ | 0
F リハ専門職員の配置割合preserveワリアイ12142
①2 | 前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事する勤務延時間数（注１８）2 | 時間ジカン022 | →2 | ⑤2 | ①÷②÷③×④×１００2 | →2 | ５以上かつ理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を配置（注１９）イジョウ13リガク57リョウホウシ710サギョウ1113リョウホウシ1316ゲンゴ1719チョウカクシ1922ハイチ2325チュウ26272 | □ | 5
②2 | 理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間（注１８,２０）マエ78ツキ910カン10112 | 時間ジカン022 | →2 | ５以上イジョウ132 | □ | 3
③2 | 算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２１）2 | 人ニン012 | →2 | ３以上５未満イジョウ13ミマン462 | □ | 2
④2 | 算定日が属する月の前３月間の日数2 | 日ニチ012 | →2 | ３未満ミマン132 | □ | 0
G 支援相談員の配置割合preserveシエン35ソウダンイン58ワリアイ11132
①2 | 前３月間において支援相談員が当該介護保健施設サービスの提供に従事する勤務延時間数（注２２）ゼン01ガツ23カン34シエン810ソウダンイン1013トウガイ1416カイゴ1618ホケン1820シセツ2022テイキョウ2729ジュウジ3032キンム3436ノベ3637ジカンスウ37402 | 時間ジカン022 | →2 | ⑤2 | ①÷②÷③×④×１００2 | →2 | ３以上かつ社会福祉士１以上イジョウ13シャカイ57フクシシ710イジョウ11132 | □ | 5
②2 | 支援相談員が前３月間に勤務すべき時間
（注２０）2 | 時間ジカン022 | →2 | ３以上イジョウ132 | □ | 3
③2 | 前３月間における延入所者数
（注２１）2 | 人ニン012 | →2 | ２以上３未満イジョウ13ミマン462 | □ | 1
④2 | 前３月間の延日数2 | 日ニチ012 | ２未満ミマン132 | □ | 0
H 要介護４又は５の割合preserve2
①2 | 前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数ゼン01ガツ23カン34ヨウカイゴ811モ1213ヨウカイゴ1619ガイトウ2123ニュウショシャ2528ノベ2930ニチ3031スウ31322 | 日ニチ012 | →2 | ③2 | ①÷②×１００2 | ％2 | →2 | ５０％以上イジョウ352 | □ | 5
②2 | 当該施設における直近３月間の入所者延日数トウガイ02シセツ24チョッキン810ガツ1112カン1213ニュウショシャ1417ノベ1718ニッスウ18202 | 日ニチ012 | →2 | ３５％以上５０％未満イジョウ35ミマン8102 | □ | 3
→2 | ３５％未満ミマン352 | □ | 0
I 喀痰吸引の実施割合preserveカクタン35キュウイン57ジッシ810ワリアイ10122
①2 | 直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数
（注２３,２４）チョッキン02ガツ34カン45ニュウショシャ69カクタン1214キュウイン1416ジッシ1719エン2122ニュウショシャ2225スウ25262 | 人ニン012 | →2 | ③2 | ①÷②×１００2 | ％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | 5
②2 | 当該施設における直近３月間の延入所者数トウガイ02シセツ24チョッキン810ガツ1112カン1213エン1415ニュウショシャ1518スウ18192 | 人ニン012 | →2 | ５％以上１０％未満イジョウ24ミマン792 | □ | 3
→2 | ５％未満ミマン242 | □ | 0
J 経管栄養の実施割合preserveケイカンエイヨウ37ジッシ810ワリアイ10122
①2 | 直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数
（注２３,２５）チョッキン02ガツ34カン45ニュウショシャ69ケイカンエイヨウ1216ジッシ1719エン2122ニュウショシャ2225スウ25262 | 人ニン012 | →2 | ③2 | ①÷②×１００2 | ％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | 5
②2 | 当該施設における直近３月間の延入所者数トウガイ02シセツ24チョッキン810ガツ1112カン1213エン1415ニュウショシャ1518スウ18192 | 人ニン012 | →2 | ５％以上１０％未満イジョウ24ミマン792 | □ | 3
→2 | ５％未満ミマン242 | □ | 0
↓2
上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入2 | 合計ゴウケイ022
６ 介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容キホン1113ヒ17182
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 基本型キホンガタ252 | ①2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上ザイタク13フッキ35ザイタク68リョウヨウ810シエン1012トウ1213シヒョウ1315ゴウケイチ1619イジョウ22242 | □ | ・2 | □
②2 | 退所時指導等の実施（注２６）2 | □ | ・2 | □
③2 | リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）2 | □ | ・2 | □
④2 | 医師の詳細な指示の実施（注２８）イシ13ショウサイ46シジ792 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
② 在宅強化型ザイタク24キョウカ46ガタ672 | ①2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上ザイタク13フッキ35ザイタク68リョウヨウ810シエン1012トウ1213シヒョウ13152 | □ | ・2 | □
②2 | 退所時指導等の実施（注２６）2 | □ | ・2 | □
③2 | リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）2 | □ | ・2 | □
④2 | 医師の詳細な指示の実施（注２８）イシ13ショウサイ46シジ792 | □ | ・2 | □
⑤2 | 地域に貢献する活動の実施2 | □ | ・2 | □
⑥2 | 充実したリハビリテーションの実施（注２９）2 | □ | ・2 | □
７ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容カカ1819トドケデ2022ナイヨウ22242
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）カサン15172 | ①2 | 「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」カイゴ35ロウジン57ホケン79シセツ911キホン1214ヒ1819カカワ2021トドケデ2224ナイヨウ2426キホンガタ3336コウモク3840スベ4142ユウ44452 | □ | ・2 | □
②2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上ザイタク13フッキ35ザイタク68リョウヨウ810シエン1012トウ1213シヒョウ13152 | □ | ・2 | □
③2 | 地域に貢献する活動の実施2 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
② 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）カサン15172 | ①2 | 「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」カイゴ35ロウジン57ホケン79シセツ911キホン1214ヒ1819カカワ2021トドケデ2224ナイヨウ2426ザイタク3335キョウカガタ3538コウモク4042スベ4344ユウ46472 | □ | ・2 | □
②2 | 在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上ザイタク13フッキ35ザイタク68リョウヨウ810シエン1012トウ1213シヒョウ1315ゴウケイチ1619イジョウ22242 | □ | ・2 | □
注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、
直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、
直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の
策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の
策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：常勤換算方法で入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士のいずれの職種も入所者の数で除した数に
100で乗じた数が0.２以上であること。
注２０：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２１：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２２：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導チュウ3132キョタク3436ワカ172173ナド194195チュウ148614872
注２３： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、
口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は
口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、
経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた
者）を含む。
注２６：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後
30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅
介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２７：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２８：医師は、リハビリテーションの実施にあたり、理学療法士等に対し、リハビリテーションの目的に加えて、当該リハビリテーション開始前又は実施中の留意事項、やむを得ず
当該リハビリテーションを中止する際の基準、当該リハビリテーションにおける負荷量等のうちいずれか一つ以上の指示を行うこと。
注２９：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。preserveチュウ799800トウ829830モクテキ844846クワ847848トウガイ851853カイシマエ862865マタ865866ジッシ867869ナカ869870リュウイ871873ジコウ873875エ879880トウガイ886888チュウシ898900サイ902903キジュン904906トウガイ9079092
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。カク23ヨウケン35ミ67バアイ911コンキョ2123ヨウケン2729ミ3031ショ4041ルイ4142テイシュツ43452
（別紙29－3）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書カイゴ02ロウジン24ホケン46シセツ68リョウヨウガタ912キホン1416シセツ1618ヒ2223オヨ2324リョウヨウ2527タイセイ2729イジ2931トクベツ3133カサン3335カカ3940トドケデ4143ショ43442
１ 事 業 所 名2
２ 異 動 区 分イ23ドウ56ク89ブン11122 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
３ 人員配置区分ジンイン24ハイチ46クブン682 | □ | 1 介護老人保健施設（療養型）カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ810リョウヨウガタ11142
４ 届 出 項 目トドケ23デ56コウ89メ11122 | □ | 1 療養体制維持特別加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（療養型）のみ）リョウヨウ24タイセイ46イジ68トクベツ810カサン1012カイゴ1618ロウジン1820ホケン2022シセツ2224リョウヨウガタ25282
preserve2 | ５ 介護老人保健施設（療養型）に係る届出内容2
① 新規入所者の状況（注）シンキ35ニュウショ57シャ78ジョウキョウ911チュウ12132 | ①2 | 前12月の新規入所者の総数ゼン12ツキ452 | 人ニン012
②2 | ①のうち、医療機関を退院し入所した者の総数2 | 人ニン012
③2 | ①のうち、自宅等から入所した者の総数トウ892 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | （①に占める②の割合）－（①に占める③の割合）シ45ワリアイ911シ1617ワリアイ21232 | ％2 | →2 | ３５％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
② 入所者・利用者の利用状況ニュウショシャ47リヨウシャ811リ1213ヨウ1314ジョウキョウ14162 | 前々々月末ゼンゼン02ゲツマツ352 | 前々月末ゼンゼン02ゲツマツ242 | 前月末マエ01ゲツマツ132 | 平均ヘイキン022
①2 | 前3月の入所者及び利用者の総数マエ01ツキ23ニュウショ46シャ67オヨ78リヨウシャ912ソウスウ13152 | 人ニン012 | 人ニン012 | 人ニン012
②2 | ①のうち、喀痰吸引若しくは経管
栄養が実施された入所者及び利用者カクタン57キュウイン79モ910ケイカン1315エイヨウ1618ジッシ1921ニュウショシャ2427オヨ2728リヨウシャ29322 | 人ニン012 | 人ニン012 | 人ニン012 | 3月間の平均ツキ12カン23ヘイキン462
③2 | ①に占める②の割合2 | ％2 | ％2 | ％2 | ％2 | →2 | １５％以上イジョウ352 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | ①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者及び利用者ニチジョウ57セイカツ79ジリツド912ガイトウ1820ニュウショシャ2225オヨ2526リヨウシャ27302 | 人ニン012 | 人ニン012 | 人ニン012 | 又はマタ012 | □ | ・2 | □
⑤2 | ①に占める④の割合2 | ％2 | ％2 | ％2 | ％2 | →2 | ２０％以上イジョウ352
preserve2 | ６ 療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出内容2
① 入所者及び利用者の状況ニュウショシャ36オヨ67リヨウシャ811ジョウキョウ12142 | 前々々月末ゼンゼン02ゲツマツ352 | 前々月末ゼンゼン02ゲツマツ242 | 前月末マエ01ゲツマツ132 | 平均ヘイキン022
①2 | 前3月の入所者及び利用者の総数マエ01ツキ23ニュウショ46シャ67オヨ78リヨウシャ912ソウスウ13152 | 人ニン012 | 人ニン012 | 人ニン012
②2 | ①のうち、喀痰吸引若しくは経管
栄養が実施された入所者及び利用者カクタン57キュウイン79モ910ケイカン1315エイヨウ1618ジッシ1921ニュウショシャ2427オヨ2728リヨウシャ29322 | 人ニン012 | 人ニン012 | 人ニン012 | 3月間の平均ツキ12カン23ヘイキン462
③2 | ①に占める②の割合2 | ％2 | ％2 | ％2 | ％2 | →2 | ２０％以上イジョウ352 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | ①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者ニチジョウ57セイカツ79ジリツド912マタ1718ガイトウ2123ニュウショシャ2528オヨ2829リヨウシャ30332 | 人ニン012 | 人ニン012 | 人ニン012 | かつ2 | □ | ・2 | □
⑤2 | ①に占める④の割合2 | ％2 | ％2 | ％2 | ％2 | →2 | ５０％以上イジョウ352
注：当該施設が介護療養型老人保健施設への転換以後の新規入所者の実績が12月に達した時点から適用する。チュウ01トウガイ24シセツ46カイゴ79リョウヨウガタ912ロウジンホケン1216シセツ1618テンカン2022イゴ2224シンキ2527ニュウショシャ2730ジッセキ3133ツキ3637タッ3839ジテン4143テキヨウ45472
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。カク23ヨウケン35ミ67バアイ911コンキョ2123ヨウケン2729ミ3031ショ4041ルイ4142テイシュツ43452
（別紙29－４）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書ビョウイン02マタ23シンリョウジョ47タンキニュウショリョウヨウカイゴ1119リョウヨウ2022キノウ2224キョウカガタ2427キホン2931シセツ3133ヒ3738カカ3940トドケデ4143ショ43442
１ 事 業 所 名
２ 異 動 区 分イ23ドウ56ク89ブン11122 | □ | 1 新規 | □ | 2 変更 | □ | 3 終了
３ 人員配置区分（注１）ジンイン24ハイチ46クブン68チュウ9102 | □ | １ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型A））ビョウイン24リョウヨウ46ビョウショウ68タンキ810ニュウショ1012リョウヨウ1214カイゴ14162
□ | ２ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型B））ビョウイン24リョウヨウ46ビョウショウ68タンキ810ニュウショ1012リョウヨウ1214カイゴ14162
□ | ３ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅱ型（療養機能強化型B））2
□ | ４ 病院療養病床短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型A））ビョウイン24リョウヨウ46ビョウショウ682
□ | ５ 病院療養病床短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型B））ビョウイン24リョウヨウ46ビョウショウ682
□ | ６ 診療所短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型A））2
□ | ７ 診療所短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型B））2
□ | ８ 診療所短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型A））2
□ | ９ 診療所短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型B））2
preserve | ４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）に係る届出内容2
① 重度者の割合ジュウド35シャ56ワリアイ792 | ① | 前３月間の入院患者等の総数ゼン01ガツ23カン34ニュウイン57カンジャ79トウ910ソウスウ11132 | 人ニン012
② | ①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注２） | 人ニン012
③ | ①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注２） | 人ニン012
④ | ②と③の和 | 人ニン012 | 有ア012 | ・ | 無ナ012
⑤ | ①に占める④の割合 | ％ | → | ５０％以上イジョウ352 | □ | ・ | □
→ | ４０％以上イジョウ352 | □ | ・ | □
（人員配置区分５のみ）
② 医療処置の実施状況イリョウ35ショチ57ジッシ810ジョウキョウ10122 | ① | 前３月間の入院患者等の総数ゼン01ガツ23カン34ニュウイン57カンジャ79トウ910ソウスウ11132 | 人ニン012
② | 前３月間の喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注３・４）ゼン01ガツ23カン34カクタン57キュウイン79ジッシ1012ニュウイン1416カンジャ1618トウ1819ソウスウ2022チュウ23242 | 人ニン012
③ | 前３月間の経管栄養を実施した入院患者等の総数（注３・５）ゼン01ガツ23カン34ケイカンエイヨウ59ジッシ1012ニュウイン1416カンジャ1618トウ1819ソウスウ2022チュウ23242 | 人ニン012
④ | 前３月間のインスリン注射を実施した入院患者等の総数
（注３・６）ゼン01ガツ23カン34チュウシャ1012ジッシ1315ニュウイン1719カンジャ1921トウ2122ソウスウ2325チュウ27282 | 人ニン012
⑤ | ②から④の和ワ562 | 人ニン012 | 有ア012 | ・ | 無ナ012
⑥ | ①に占める⑤の割合 | ％ | → | ５０％以上イジョウ352 | □ | ・ | □
→ | ３０％以上イジョウ352 | □ | ・ | □
（人員配置区分２，３）
→ | ２０％以上イジョウ352 | □ | ・ | □
（人員配置区分５のみ）
③ ターミナルケアの
実施状況ジッシ1416ジョウキョウ16182 | ① | 前３月間の入院患者延日数ゼン01ガツ23カン34ニュウイン57カンジャ79ノブ910ニッスウ10122 | 日ニチ012
② | 前３月間のターミナルケアの対象者延日数ゼン01ガツ23カン34タイショウシャ1316ノブ1617ニッスウ17192 | 日ニチ012 | 有ア012 | ・ | 無ナ012
③ | ①に占める②の割合（注７）シ23ワリアイ79チュウ10112 | ％ | → | １０％以上イジョウ352 | □ | ・ | □
→ | ５％以上イジョウ352 | □ | ・ | □
（人員配置区分２，３，５）
有ア012 | ・ | 無ナ012
④ 生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施 | □ | ・ | □
有ア012 | ・ | 無ナ012
⑤ 地域に貢献する活動の実施 | □ | ・ | □
注１：・人員配置区分１、４、６、８を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における
⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３、５を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における
⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分７、９を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が40％以上、「②医療処置の実施状況」における
⑥の割合が20％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。チュウ01ジンイン46ハイチ68クブン810センタク1820バアイ2224イリョウ5254ショチ5456ジッシ5759ジョウキョウ5961オヨ8182ジッシ9395ジョウキョウ9597ミ113114ヒツヨウ1161182
注２： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注３：②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。チュウ01オヨ67オノオノ2628ガイトウ2830スウジ3234ラン3536ニンズウ3739フク40412
注４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に喀痰吸
引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定
要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び
平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。カクタン911キュウイン1113ニュウイン2325キカン2527ネンイジョウ2932ニュウイン3537カンジャ3739トウガイ4547ニュウイン4749キカンチュウ4952ニュウインジ5356フク5758ジッシ7173モノ78792
注５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に経管栄
養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年
度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注６：自ら実施する者は除く。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。カク23ヨウケン35ミ67バアイ911コンキョ2123ヨウケン2729ミ3031ショ4041ルイ4142テイシュツ43452
（別紙30）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書カイゴ02イリョウイン25キホン1012シセツ1214ヒ1819カカ2021トドケデ2224ショ24252
１ 事 業 所 名2
２ 異 動 区 分イ23ドウ56ク89ブン11122 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
３ 人員配置区分ジンイン24ハイチ46クブン682 | □ | １ Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）2
□ | ２ Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅱ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）2
□ | ３ Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅰ型療養床、看護6:1、介護5:1）
preserve2 | ４ 介護医療院（Ⅰ型）に係る届出内容カイゴ24イリョウイン47ガタ9102
① 重度者の割合ジュウド35シャ56ワリアイ792 | ①2 | 前３月間の入所者等の総数ゼン01ガツ23カン34ニュウショシャ58トウ89ソウスウ10122 | 人ニン012
②2 | ①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注１）2 | 人ニン012
③2 | ①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注１）2 | 人ニン012
④2 | ②と③の和2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑤2 | ①に占める④の割合2 | ％2 | →2 | ５０％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
（人員配置区分１～３）2
② 医療処置の実施状況イリョウ35ショチ57ジッシ810ジョウキョウ10122 | ①2 | 前３月間の入所者等の総数ゼン01ガツ23カン34ニュウショシャ58トウ89ソウスウ10122 | 人ニン012
②2 | 前３月間の喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）ゼン01ガツ23カン34カクタン57キュウイン79ジッシ1012ニュウショシャ1417トウ1718ソウスウ1921チュウ22232 | 人ニン012
③2 | 前３月間の経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）ゼン01ガツ23カン34ケイカンエイヨウ59ジッシ1012ニュウショシャ1417トウ1718ソウスウ1921チュウ22232 | 人ニン012
④2 | 前３月間のインスリン注射を実施した入所者等の総数（注２・５）ゼン01ガツ23カン34チュウシャ1012ジッシ1315ニュウショシャ1720トウ2021ソウスウ2224チュウ25262 | 人ニン012
⑤2 | ②から④の和ワ562 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑥2 | ①に占める⑤の割合2 | ％2 | →2 | ５０％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
（人員配置区分１のみ）2
→2 | ３０％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
（人員配置区分２，３）2
③ ターミナルケアの
実施状況ジッシ1416ジョウキョウ16182 | ①2 | 前３月間の入所者延日数ゼン01ガツ23カン34ニュウショシャ58ノブ89ニッスウ9112 | 日ニチ012
②2 | 前３月間のターミナルケアの対象者延日数ゼン01ガツ23カン34タイショウシャ1316ノブ1617ニッスウ17192 | 日ニチ012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
③2 | ①に占める②の割合シ23ワリアイ792 | ％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
（人員配置区分１のみ）2
→2 | ５％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
（人員配置区分２，３）2
有ア012 | ・2 | 無ナ012
④ 生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施2 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑤ 地域に貢献する活動の実施2 | □ | ・2 | □
（平成30年度中に限り、平成31年度中において実施する見込み）2
注１：・人員配置区分１を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における
⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。ジンイン46ハイチ68クブン810イリョウ4648ショチ4850ジッシ5153ジョウキョウ5355オヨ7576ジッシ8789ジョウキョウ8991ミ107108ヒツヨウ1101122
・人員配置区分２、３を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における
⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。ジンイン46ハイチ68クブン810イリョウ4850ショチ5052ジッシ5355ジョウキョウ5557オヨ7778ジッシ8991ジョウキョウ9193ミ108109ヒツヨウ1111132
注１： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。2
注２： ②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。フクスウ1315オノオノ2729ガイトウ2931スウジ3335ラン3637ニンズウ38402
注３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が
実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たして
いる者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度に
おいては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。カクタン911キュウイン1113ニュウショ2325キカン2527ネンイジョウ2932トウガイ4446キカンチュウ4851フク5657ジッシ7072モノ77782
注４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が
実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。エイヨウ63652
注５：自ら実施する者は除く。2
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。カク23ヨウケン35ミ67バアイ911コンキョ2123ヨウケン2729ミ3031ショ4041ルイ4142テイシュツ43452
（別紙30－２）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書カイゴ02イリョウイン25キホン1012シセツ1214ヒ1819カカ2021トドケデ2224ショ24252
１ 事 業 所 名2
２ 異 動 区 分イ23ドウ56ク89ブン11122 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
３ 人員配置区分ジンイン24ハイチ46クブン682 | □ | Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅱ型療養床、看護6:1、介護4:1）（併設型小規模介護医療院）
□ | Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅱ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護5:1）
□ | Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護6:1）
preserve2 | ４ 介護医療院（Ⅱ型療養床）に係る届出内容カイゴ24イリョウイン47ガタ910リョウヨウショウ10132
（医療処置の実施状況）2
① | 前３月間の入所者等の総数ゼン12ガツ34カン45ニュウショシャ69トウ910ソウスウ11132 | 人ニン012
② | ①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者等2 | 人ニン012
③ | ①に占める②の割合（注４）2 | ％
④ | ①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者2 | 人ニン012
⑤ | ①に占める④の割合（注５）2 | ％
（重度者の割合）2
① | 前３月間の入所者等の総数ゼン12ガツ34カン45ニュウショシャ69トウ910ソウスウ11132 | 人ニン012
② | ①のうち、喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）カクタン68キュウイン810ジッシ1113ニュウショシャ1518トウ1819ソウスウ2022チュウ23242 | 人ニン012
③ | ①のうち、経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）ケイカンエイヨウ610ジッシ1113ニュウショシャ1518トウ1819ソウスウ2022チュウ23242 | 人ニン012
④ | ②と③の和ワ562 | 人ニン012
⑤ | ①に占める④の割合（注６）2 | ％
有ア012 | ・2 | 無ナ012
「医療処置の実施状況」における③の割合が２０％以上、⑤の割合が２５％以上、「重度者の割合」における⑤の割合が
１５％以上のいずれかを満たすミ66672 | →2 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
ターミナルケアの実施体制ジッシ911タイセイ11132 | □ | ・2 | □
注１： ②及び③のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。オヨ56フクスウ1113オノオノ2527ガイトウ2729スウジ3133ラン3435ニンズウ36382
注２：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が
実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満た
している者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和
２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。カクタン911キュウイン1113ニュウショ2325キカン2527ネンイジョウ2932トウガイ4446キカンチュウ4851フク5657ジッシ7072モノ77782
注３：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が
実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。エイヨウ63652
注４：小規模介護医療院の場合は、①に占める②の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。ショウキボ36カイゴ68イリョウイン811ワリアイ2325トウガイ3032ショウキボ3235カイゴ3537イリョウ3739イン3940ガタ4546リョウヨウショウ46492
注５：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。ショウキボ36カイゴ68イリョウイン811ワリアイ2325トウガイ3032ショウキボ3235カイゴ3537イリョウ3739イン3940ガタ4546リョウヨウショウ46492
注６：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。ショウキボ36カイゴ68イリョウイン811ワリアイ2325トウガイ3032ショウキボ3235カイゴ3537イリョウ3739イン3940ガタ4546リョウヨウショウ46492
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。カク23ヨウケン35ミ67バアイ911コンキョ2123ヨウケン2729ミ3031ショ4041ルイ4142テイシュツ43452
（別紙31）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書カイゴ02イリョウイン25ジュウド911ニンチショウ1114シッカン1416リョウヨウ1618タイセイ1820カサン2022ショ27282
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 届 出 項 目トドケ23デ45コウ67モク892 | □ | １ 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）2 | □ | ２ 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）2
４ 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）に係る届出ジュウド24ニンチショウ47シッカン79リョウヨウ911タイセイ1113カサン1315カカ1920トドケデ21232
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 体制タイセイ352 | ①2 | 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること（注１）ジョウキン810カンザン1012ホウホウ1214イジョウ19212 | □ | ・2 | □
②2 | 専任の精神保健福祉士の数（注２）センニン02セイシン35ホケン57フクシシ710カズ1112チュウ13142 | 人ニン012 | →2 | １人以上ニン12イジョウ242 | □ | ・2 | □
③2 | 専任の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の数リガク35リョウホウシ58サギョウ911リョウホウシ1114マタ1415ゲンゴチョウカクシ16212 | 人ニン012 | →2 | １人以上ニン12イジョウ242 | □ | ・2 | □
② 入所者の状況2 | ①2 | 当該介護医療院における入所者等の数ニュウショシャ1114トウ1415カズ16172 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち、認知症の者の数（注３）ニンチショウ58モノ910カズ1112チュウ13142 | 人ニン012
③2 | ①に占める②の割合シ23ワリアイ792 | ％2 | →2 | １００％2 | □ | ・2 | □
④2 | 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）ゼン01ガツ23ニンチショウ710モノ1112エン1314ニュウショシャ1417スウ17182 | 人ニン012
⑤2 | 前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のランクⅢb以上に該当する者の延入所者数ゼン01ガツ23ニンチショウ710コウレイシャ1013ニチジョウ1416セイカツ1618ジリツド1821イジョウ2729ガイトウ3032モノ3435エン3637ニュウショシャ3740スウ40412 | 人ニン012
⑥2 | ④に占める⑤の割合シ23ワリアイ792 | ％2 | →2 | ５０％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
③ 連携状況レンケイ35ジョウキョウ572 | 連携する精神科病院の名称メイショウ10122 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
□ | ・2 | □
④ 身体拘束廃止未実施減算シンタイ35コウソク57ハイシ79ミジッシ912ゲンサン12142 | 前々々月末ゼンゼン02ゲツマツ352 | 前々月末ゼンゼン02ゲツマツ242 | 前月末マエ01ゲツマツ132 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 前３月間における身体拘束廃止未実施減算の算定実績ハイシ1214ミジッシ1417ゲンサン1719サンテイ2022ジッセキ22242 | 有・無ウ01ム232 | 有・無ウ01ム232 | 有・無ウ01ム232 | →2 | 全て「無」の場合、右の「有」を「■」にしてください。スベ01ナ34バアイ68ミギ910ア12132 | □ | ・2 | □
□ | □ | □ | □ | □ | □
５ 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）に係る届出ジュウド24ニンチショウ47シッカン79リョウヨウ911タイセイ1113カサン1315カカ1920トドケデ21232
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 体制タイセイ352 | ①2 | 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であることジョウキン810カンザン1012ホウホウ1214イジョウ19212 | □ | ・2 | □
②2 | 専従の精神保健福祉士の数（注２）センジュウ02セイシン35ホケン57フクシシ710カズ11122 | 人ニン012 | →2 | １人以上ニン12イジョウ242 | □ | ・2 | □
③2 | 専従の作業療法士の総数サギョウ35リョウホウシ58ソウスウ9112 | 人ニン012 | →2 | １人以上ニン12イジョウ242 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
② 床面積６０ｍsuperscript10HGSｺﾞｼｯｸM3128２10HGSｺﾞｼｯｸM3128以上の生活機能回復訓練室の有無（注４）ユカメンセキ36イジョウ1012セイカツ1315キノウ1517カイフク1719クンレン1921シツ2122ウム2325チュウ26272 | □ | ・2 | □
③ 入所者の状況ニュウショシャ36ジョウキョウ792 | ①2 | 当該介護医療院における入所者等の総数ニュウショシャ1114トウ1415ソウスウ16182 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち、認知症の者の数（注３）ニンチショウ58モノ910カズ11122 | 人ニン012
③2 | ①に占める②の割合シ23ワリアイ792 | ％2 | →2 | １００％2 | □ | ・2 | □
④2 | 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）ゼン01ガツ23ニンチショウ710モノ1112エン1314ニュウショシャ1417スウ17182 | 人ニン012
⑤2 | 前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のランクⅣ以上に該当する者の延入所者数ゼン01ガツ23ニンチショウ710コウレイシャ1013ニチジョウ1416セイカツ1618ジリツド1821イジョウ2628ガイトウ2931モノ3334エン3536ニュウショシャ3639スウ39402 | 人ニン012
⑥2 | ④に占める⑤の割合シ23ワリアイ792 | ％2 | →2 | ５０％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
④ 連携状況レンケイ35ジョウキョウ572 | 連携する精神科病院の名称メイショウ10122 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
□ | ・2 | □
⑤ 身体拘束廃止未実施減算シンタイ35コウソク57ハイシ79ミジッシ912ゲンサン12142 | 前々々月末ゼンゼン02ゲツマツ352 | 前々月末ゼンゼン02ゲツマツ242 | 前月末マエ01ゲツマツ132 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 前３月間における身体拘束廃止未実施減算の算定実績ハイシ1214ミジッシ1417ゲンサン1719サンテイ2022ジッセキ22242 | 有・無ウ01ム232 | 有・無ウ01ム232 | 有・無ウ01ム232 | →2 | 全て「無」の場合、右の「有」を「■」にしてください。スベ01ナ34バアイ68ミギ910ア12132 | □ | ・2 | □
□ | □ | □ | □ | □ | □
注１：看護職員の数については、当該介護医療院における入所者等の数を４をもって除した数（その数が１に満たないときは、１とし、その数
に１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）から当該介護医療院における入所者等の数を６をもって除した数
（その数が１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）を減じた数の範囲内で介護職員とすることができる。チュウ01カンゴ35ショクイン57カズ892
注２：精神保健福祉士とは、精神保健福祉士法（平成９年法律第131号）第二条に規定する精神保健福祉士又はこれに準ずる者をいう。チュウ01セイシン35ホケン57フクシシ710セイシン1315カミ14152
注３：認知症と確定診断されていること。ただし、入所者については、入所後３か月間に限り、認知症の確定診断を行うまでの間はＭＭＳＥ
（Mini Mental State Examination）において23点以下の者又はＨＤＳ―Ｒ（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）において20点以下
の者を含むものとする。短期入所療養介護の利用者については、認知症と確定診断を受けた者に限る。チュウ012
注４：生活機能回復訓練室については、機能訓練室、談話室、食堂及びレクリエーション・ルーム等と区画せず、１つのオープンスペースとす
ることは差し支えない。また、入所者に対する介護医療院サービスの提供に支障を来さない場合は、他の施設と兼用して差し支えない。チュウ012
（別紙32）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
入居継続支援加算に係る届出書ニュウキョ02ケイゾク24シエン46カサン68カカ910トドケデ1113ショ13142
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45タネ67ベツ892 | □ | 1 特定施設入居者生活介護2
□ | 2 地域密着型特定施設入居者生活介護2
4 届 出 区 分トドケ23デ45ク67ブン892 | □ | 1 入居継続支援加算（Ⅰ）2 | □ | 2 入居継続支援加算（Ⅱ）2
4 入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出ニュウキョ24ケイゾク46シエン68カサン810カカワ1415トドケデ16182
入居者の状況及び介護福祉士の状況ジョウ45オヨ67カイゴ810フク1011ジョウ1415キョウ15162
入居者の状況ニュウキョシャ03ジョウキョウ462
①2 | 入居者（要介護）総数ニュウキョ13シャ34ヨウカイゴ58ソウスウ9112 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940カズ41422 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
15％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
又はマタ122
③2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940オヨ4041ニョウドウ4345リュウチ5052ジッシ5355ジョウタイ5961ザイタク6466サンソ6668リョウホウ6870ジッシ7173ジョウタイ7779チュウシャ8789ジッシ9092ジョウタイ9698ガイトウ105107シャ109110カズ1111122 | 人ニン012 | →2 | ①に占める③の割合が
15％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | 常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。ジョウキン13カンゴシ47メイ910イジョウ1012ハイチ1214カンゴ1618カカ1920セキニンシャ2124サダ25262 | □ | ・2 | □
※④は、③が「有」に該当する場合のみ届け出ること。ア78ガイトウ1012バアイ1416トド1819デ20212
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ682 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑤2 | 介護福祉士数2 | 常勤換算ジョウキン13カンサン352 | 人ニン012 | →2 | 介護福祉士数：
入所者数が
１：６以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ811スウ1112イジョウ17192 | □ | ・2 | □
事業所の状況ジギョウショ03ジョウキョウ462 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑥2 | 人員基準欠如に該当していない。2 | □ | ・2 | □
5 入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出ニュウキョ24ケイゾク46シエン68カサン810カカワ1415トドケデ16182
入居者の状況及び介護福祉士の状況ジョウ45オヨ67カイゴ810フク1011ジョウ1415キョウ15162
入居者の状況ニュウキョシャ03ジョウキョウ462
①2 | 入居者（要介護）総数ニュウキョ13シャ34ヨウカイゴ58ソウスウ9112 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940カズ41422 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ13152 | □ | ・2 | □
又はマタ012
③2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940オヨ4041ニョウドウ4345リュウチ5052ジッシ5355ジョウタイ5961ザイタク6466サンソ6668リョウホウ6870ジッシ7173ジョウタイ7779チュウシャ8789ジッシ9092ジョウタイ9698ガイトウ105107シャ109110カズ1111122 | 人ニン012 | →2 | ①に占める③の割合が
５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ13152 | □ | ・2 | □
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | 常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。ジョウキン13カンゴシ47メイ910イジョウ1012ハイチ1214カンゴ1618カカ1920セキニンシャ2124サダ25262 | □ | ・2 | □
※④は、③が「有」の場合に届け出ること。ア78バアイ1012トド1314デ15162
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ682 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑤2 | 介護福祉士数2 | 常勤換算ジョウキン13カンサン352 | 人ニン012 | →2 | 介護福祉士数：
入所者数が
１：６以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ811スウ1112イジョウ17192 | □ | ・2 | □
事業所の状況ジギョウショ03ジョウキョウ462 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑥2 | 人員基準欠如に該当していない。2 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出してください。ビコウ02ヨウケン35ミ67ワ1213コンキョ1517ショルイ1719ジュンビ2022シテイ2426ケン2627シャ2728モト3132バアイ3739スミ4546テイシュツ49512
（別紙32－２）ベッシ132
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書ニュウキョ1214ケイゾク1416シエン1618カサン1820カン2122トドケデ2426カ26272
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45タネ67ベツ892 | □ | 1 特定施設入居者生活介護2
□ | 2 地域密着型特定施設入居者生活介護2
4 届 出 区 分トドケ23デ45ク67ブン892 | □ | 1 入居継続支援加算（Ⅰ）2 | □ | 2 入居継続支援加算（Ⅱ）2
5-1 入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出ニュウキョ57ケイゾク79シエン911カサン1113カカ1718トドケデ19212
入居者の状況及び介護福祉士の状況ジョウ45オヨ67カイゴ810フク1011ジョウ1415キョウ15162
入居者の状況ニュウキョシャ03ジョウキョウ462
①2 | 入居者（要介護）総数ニュウキョ02シャ23ヨウカイゴ47ソウスウ8102 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ46フクシ68シ89オヨ910カイゴ1113フクシシ1316ホウ1617セコウ1719キソク1921ダイ2122ジョウ2324カクゴウ2426カカ2728コウイ3032ヒツヨウ3335モノ3839カズ40412 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
１５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
又はマタ012
③2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940オヨ4041ニョウドウ4345リュウチ5052ジッシ5355ジョウタイ5961ザイタク6466サンソ6668リョウホウ6870ジッシ7173ジョウタイ7779チュウシャ8789ジッシ9092ジョウタイ9698ガイトウ105107シャ109110カズ1111122 | 人ニン012 | →2 | ①に占める③の割合が
１５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | 常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。ジョウキン13カンゴシ47メイ910イジョウ1012ハイチ1214カンゴ1618カカ1920セキニンシャ2124サダ25262 | □ | ・2 | □
※④は、③が「有」の場合に届け出ること。ア78バアイ1012トド1314デ15162
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ682 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑤2 | 介護福祉士数2 | 常勤換算ジョウキン13カンサン352 | 人ニン012 | →2 | 介護福祉士数：入所者数が
１：７以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ710スウ1011イジョウ16182 | □ | ・2 | □
事業所の状況ジギョウショ03ジョウキョウ462 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑥2 | 人員基準欠如に該当していない。2 | □ | ・2 | □
5-2 入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出ニュウキョ57ケイゾク79シエン911カサン1113カカ1718トドケデ19212
入居者の状況及び介護福祉士の状況ジョウ45オヨ67カイゴ810フク1011ジョウ1415キョウ15162
入居者の状況ニュウキョシャ03ジョウキョウ462
①2 | 入居者（要介護）総数ニュウキョ02シャ23ヨウカイゴ47ソウスウ8102 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ46フクシ68シ89オヨ910カイゴ1113フクシシ1316ホウ1617セコウ1719キソク1921ダイ2122ジョウ2324カクゴウ2426カカ2728コウイ3032ヒツヨウ3335モノ3839カズ40412 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ12142 | □ | ・2 | □
又はマタ012
③2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数シャカイ57フクシ79シ910オヨ1011カイゴ1214フクシシ1417ホウ1718セコウ1820キソク2022ダイ2223ジョウ2425カクゴウ2527カカ2829コウイ3133ヒツヨウ3436モノ3940オヨ4041ニョウドウ4345リュウチ5052ジッシ5355ジョウタイ5961ザイタク6466サンソ6668リョウホウ6870ジッシ7173ジョウタイ7779チュウシャ8789ジッシ9092ジョウタイ9698ガイトウ105107シャ109110カズ1111122 | 人ニン012 | →2 | ①に占める③の割合が
５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ13152 | □ | ・2 | □
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
④2 | 常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。ジョウキン13カンゴシ47メイ910イジョウ1012ハイチ1214カンゴ1618カカ1920セキニンシャ2124サダ25262 | □ | ・2 | □
※④は、③が「有」の場合に届け出ること。ア78バアイ1012トド1314デ15162
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ682 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑤2 | 介護福祉士数2 | 常勤換算ジョウキン13カンサン352 | 人ニン012 | →2 | 介護福祉士数：入所者数が
１：７以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ710スウ1011イジョウ16182 | □ | ・2 | □
事業所の状況ジギョウショ03ジョウキョウ462 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑥2 | 人員基準欠如に該当していない。2 | □ | ・2 | □
以下の①から④の取組をすべて実施していること。イカ02トリクミ810ジッシ14162 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
5 テクノロ
ジーの使用
状況シヨウ1315ジョウキョウ18202 | ① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用トウサイ911キキ1315スク2021イカ2527コウモク3234キキ3537シヨウ38402
ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用ニュウショシャ36ゼンイン68ミマモ911キキ1214シヨウ15172 | □ | ・2 | □
ⅱ 職員全員がインカムを使用ショクイン35ゼンイン57シヨウ13152 | □ | ・2 | □
ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用カイゴ35キロク57トウ1819シヨウ24262 | □ | ・2 | □
ⅳ 移乗支援機器を使用イジョウ35シエン57キキ79シヨウ10122 | □ | ・2 | □
（導入機器）ドウニュウ24キキ462
名 称ナ01ショウ232
製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ252
用 途ヨウ01ト232
② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての
項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施リヨウシャ25アンゼン68シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2325ハカ2627イカ3133コウモク4042ドウニュウ5355ゴ5556スク5758ツキ6465イジョウ6567ジッシ67692
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の設置シ34352 | □ | ・2 | □
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮2 | □ | ・2 | □
ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ35フグアイ69テイキ1012ジッシ1719レンケイ2628フク29302 | □ | ・2 | □
ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施ショクイン35タイ67カツヨウ1517カン1819キョウイク2123ジッシ24262 | □ | ・2 | □
③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認イインカイ69アンゼン1012タイセイ1214シツ1819カクホ2022ショクイン2325フタン2628ケイゲン2830ハカ3132カクニン42442 | □ | ・2 | □
④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施ヒョウカ1113ジンイン1416タイセイ1618ミナオ1921ケイゾク3537ジッシ39412 | □ | ・2 | □
備考１ 要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314ギジ1618ガイヨウ1820テイシュツ2123ヨウケン3234ミ3536ワ4142コンキョ4850ショルイ5052ジュンビ5355シテイ5759ケン5960シャ6061モト6465バアイ7072スミ7576テイシュツ79812
備考２ ５②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。ビコウ02イインカイ811カイゴ1416フクシシ1619ジッサイ2325トウ2829オコナ3031オオ3233ショクシュ3335ショクイン3638サンカク39412
（別紙33）2
夜間看護体制加算に係る届出書ヤカン02カンゴ24タイセイ46カサン68カカ910トドケデ1113ショ13142
１．事 業 所 名2
２．異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
３．施 設 種 別シ23セツ45タネ67ベツ892 | □ | １ 特定施設入居者生活介護2
□ | ２ 地域密着型特定施設入居者生活介護2
４．届 出 項 目トドケ23デ45コウ67メ892 | □ | １ 夜間看護体制加算（Ⅰ）ヤカン24カンゴ46タイセイカサン6102
□ | ２ 夜間看護体制加算（Ⅱ）ヤカン24カンゴ46タイセイカサン6102
５．夜間看護体制加算（Ⅰ）に係る届出内容preserveヤカン35タイセイ79カカ1516トドケデ1719ナイヨウ19212
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572
保健師2 | 常勤2 | 人
看護師2 | 常勤2 | 人
准看護師ジュン122 | 常勤2 | 人
有ア012 | ・2 | 無ナ012
当該加算を算定する期間において、夜勤又は宿直を行う看護職員の数が一名以上である。トウガイ13カサン35サンテイ68キカン1012ヤキン1719マタ1920シュクチョク2123オコナ2425カンゴ2628ショクイン2830カズ3132イチメイ3335イジョウ35372 | □ | ・2 | □
必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。ヒツヨウ13オウ45ケンコウジョウ710カンリナド1114オコナ1516タイセイ1719カクホ20222 | □ | ・2 | □
重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ている。ジュウドカ14バアイ68タイオウ1214カカ1516シシン1719サダ2021ニュウキョ2325サイ2627リヨウ2931シャ3132マタ3233カゾク3638ナド3839タイ4041トウガイ4446シシン4648ナイヨウ4951セツメイ5254ドウイ5658エ59602 | □ | ・2 | □
６．夜間看護体制加算（Ⅱ）に係る届出内容preserveヤカン35タイセイ79カカ1516トドケデ1719ナイヨウ19212
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572
保健師2 | 常勤2 | 人
看護師2 | 常勤2 | 人
准看護師ジュン122 | 常勤2 | 人
有ア012 | ・2 | 無ナ012
24時間常時連絡できる体制を整備している。2 | □ | ・2 | □
必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。ヒツヨウ13オウ45ケンコウジョウ710カンリナド1114オコナ1516タイセイ1719カクホ20222 | □ | ・2 | □
重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ている。ジュウドカ14バアイ68タイオウ1214カカ1516シシン1719サダ2021ニュウキョ2325サイ2627リヨウ2931シャ3132マタ3233カゾク3638ナド3839タイ4041トウガイ4446シシン4648ナイヨウ4951セツメイ5254ドウイ5658エ59602 | □ | ・2 | □
（別紙34）2
看取り介護体制に係る届出書ミト02カイゴ35タイセイ57カカ89トドケデショ10132
事 業 所 名2
異動等区分 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ672 | □ | 1 介護老人福祉施設2 | □ | 2 地域密着型介護老人福祉施設2
看取り介護体制に関する届出内容preserveミト13カイゴ46タイセイ68カン9102
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572
看 護 師2 | 常勤2 | 人
連携する病院・診療所・訪問看護ステーションレンケイ02ビョウイン46シンリョウジョ710ホウモン1113カンゴ13152
病院・診療所・訪問看護ステーション名ビョウイン02シンリョウジョ36ホウモン79カンゴ911メイ17182 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 24時間常時連絡できる体制を整備している。2 | □ | ・2 | □
② 看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又は
その家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。ミト35カン78シシン1012サダ1314ニュウショ1618サイ1920ニュウショシャ2225マタ2526カゾク3234トウ3435セツメイ3638ドウイ4042エ4344タイセイ4547セイビ48502 | □ | ・2 | □
③ 医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員
その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実
績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体
制を整備している。セイカツ1113ソウダンイン13162 | □ | ・2 | □
④ 看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。ミト35カン78ショクイン1012ケンシュウ1214オコナ1516タイセイ1719セイビ20222 | □ | ・2 | □
⑤ 看取りを行う際の個室又は静養室の利用が可能となる
体制を整備している。ミト35オコナ78サイ910コシツ1113マタ1314セイヨウ1517シツ1718リヨウ1921カノウ2224セイビ33352 | □ | ・2 | □
⑥ 配置医師緊急時対応加算の算定体制の届出をしている。ハイチ35イシ57キンキュウジ710タイオウ1012カサン1214サンテイ1517タイセイ1719トドケデ20222 | □ | ・2 | □
⑦ 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関
するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。ジンセイ46サイシュウ79ダンカイ911イリョウ1517ケッテイ2123カン2829トウ4142ナイヨウ4345ソ4647トリクミ4951オコナ52532 | □ | ・2 | □
（別紙34－2）2
看取り介護体制に係る届出書ミト02カイゴ35タイセイ57カカ89トドケデショ10132
事 業 所 名2
異動等区分 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ672 | □ | 1 特定施設入居者生活介護2 | □ | 2 地域密着型特定施設入居者生活介護2
１ 看取り介護体制に関する届出内容（看取り介護加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通）preserveミト35カイゴ68タイセイ810カン1112ミト1921カイゴ2224カサン2426キョウツウ32342
看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ572
看 護 師2 | 常勤2 | 人
連携する病院・診療所・訪問看護ステーションレンケイ02ビョウイン46シンリョウジョ710ホウモン1113カンゴ13152
病院・診療所・訪問看護ステーション名ビョウイン02シンリョウジョ36ホウモン79カンゴ911メイ17182 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又は
その家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。ミト35カン78シシン1012サダ1314ニュウキョ1618サイ1920リヨウシャ2225マタ2526カゾク3234トウ3435セツメイ3638ドウイ4042エ4344タイセイ4547セイビ48502 | □ | ・2 | □
② 医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員、
その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実績
等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を
整備している。セイカツ1113ソウダンイン13162 | □ | ・2 | □
③ 看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。ミト35カン78ショクイン1012ケンシュウ1214オコナ1516タイセイ1719セイビ20222 | □ | ・2 | □
④ 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関す
るガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。ジンセイ46サイシュウ79ダンカイ911イリョウ1517ケッテイ2123カン2829トウ4142ナイヨウ4345ソ4647トリクミ4951オコナ52532 | □ | ・2 | □
⑤ 夜間看護体制加算の届出をしている。ヤカン35カンゴ57タイセイ79カサン911トドケデ12142 | □ | ・2 | □
（別紙35）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書コウレイシャ03シセツ35トウ56カンセン68タイサク810コウジョウ1012カサン1214カカ1516トドケデショ17202
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45シュ67ベツ892 | □ | 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護カイゴ35ヨボウ572 | □ | 2 地域密着型特定施設入居者生活介護チイキ24ミッチャクガタ47トクテイ79シセツ911ニュウキョシャ1114セイカツ1416カイゴ16182
□ | 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護カイゴ35ヨボウ572 | □ | 4 介護老人福祉施設カイゴ24ロウジン46フクシ68シセツ8102
□ | 510HGSｺﾞｼｯｸM3128地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護チイキ24ミッチャクガタ47カイゴ79ロウジン911フクシ1113シセツ1315ニュウショシャ1518セイカツ1820カイゴ20222 | □ | 6 介護老人保健施設カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ8102
□ | 7 介護医療院カイゴ24イリョウ46イン672
4 届 出 項 目トド23デ45コウ67メ892 | □ | 1 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）コウレイシャ25シセツ57トウ78カンセン810タイサク1012コウジョウ1214カサン14162
□ | 2 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）2
5 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）に係る届出コウレイシャ25シセツ57トウ78カンセン810タイサク1012コウジョウ1214カサン1416カカワ2021トドケデ22242
連携している第二種協定指定医療機関レンケイ02ダイニシュキョウテイシテイイリョウキカン6172
医療機関名イリョウキカンメイ022 | 医療機関コードイリョウ02キカン242
院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会インナイカンセンタイサク06ケンシュウ79クンレン1214オコナ1516イリョウ1820キカン2022チイキ2527イシカイ28312
医療機関名（※１）イリョウキカンメイ462 | 医療機関コードイリョウ02キカン242
医療機関が届け出ている診療報酬イリョウ02キカン24トド56デ78シンリョウ1113ホウシュウ13152 | □ | 1 感染対策向上加算１カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8102 | □ | 2 感染対策向上加算２カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8102
□ | 3 感染対策向上加算３カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8102 | □ | 4 外来感染対策向上加算ガイライ24カンセン46タイサク68コウジョウ810カサン10122
地域の医師会の名称（※１）チイキ02イシカイ36メイショウ792
院内感染対策に関する研修又は訓練に参加した日時2 | 年ネン012 | 月ツキ012 | 日ニチ012
6 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）に係る届出カカ2021トドケデ22242
施設内で感染者が発生した場合の対応に係る実地指導を行った医療機関の名称シセツナイ03カンセンシャ47ハッセイ810バアイ1214タイオウ1517カカ1819ジッチ2022シドウ2224オコナ2526イリョウ2830キカン3032メイショウ33352
医療機関名イリョウキカンメイ022 | 医療機関コードイリョウ02キカン242
医療機関が届け出ている診療報酬イリョウ02キカン24トド56デ78シンリョウ1113ホウシュウ13152 | □ | 1 感染対策向上加算１カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8102 | □ | 2 感染対策向上加算２カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8102
□ | 3 感染対策向上加算３カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8102
実地指導を受けた日時ジッチ02シドウ24ウ56ニチジ8102 | 年ネン012 | 月ツキ012 | 日ニチ012
備考１ビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。ジュンビ1719シテイ2123ケン2324シャ2425モト2829バアイ3436スミ3940テイシュツ43452
備考２2 | 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）で実地指導を行う医療機関等は、診療報酬の感染対策向上加算に係る届出を行っている必要がある。ジッチ1820シドウ2022オコナ2324イリョウ2527キカン2729トウ2930シンリョウ3234ホウシュウ3436カンセン3739タイサク3941コウジョウ4143カサン4345カカ4647トドケデ4850オコナ5152ヒツヨウ56582
備考３2 | 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）は併算定が可能である。オヨ1718ヘイ2324サンテイ2426カノウ27292
備考４2 | 「院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会」については、医療機関名又は地域の医師会の名称のいずれかを記載してください。医療機関名を記載する場合には、当該医療機関が届け出ている診療報酬の種類を併せて記載してください。イリョウ3941キカンメイ4144マタ4445チイキ4648イシカイ4952メイショウ5355イリョウ7072キカンメイ7275バアイ8082トウガイ8587イリョウ8789キカン8991トド9293デ9495シンリョウ98100ホウシュウ100102シュルイ103105アワ1061072
（※１）2 | 研修若しくは訓練を行った医療機関又は地域の医師会のいずれかを記載してください。モ23マタ1617キサイ30322
（別紙36）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
（居宅介護支援事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57トクテイ1517ジギョウショ1720イリョウ2022カイゴ2224レンケイ2426カサン2628カサン4244カカ4546トドケデショ4750キョタク5254カイゴ5456シエン5658ジギョウショ58612
事業所名2
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届出項目2 | □ | 1 特定事業所加算(Ⅰ)2 | □ | 2 特定事業所加算(Ⅱ)2
□ | 3 特定事業所加算(Ⅲ)2 | □ | 4 特定事業所医療介護連携加算トクテイ24ジギョウショ47イリョウ79カイゴ911レンケイ1113カサン13152
□ | 5 ターミナルケアマネジメント加算カサン15172
１．特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)に係る届出内容トクテイ24ジギョウショ47カサン79カカ1718トドケデ1921ナイヨウ21232 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) 主任介護支援専門員の配置状況
preserve2 | 主任介護支援専門員 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ352 | 人ニン012
(2) 介護支援専門員の配置状況
preserve2 | 介護支援専門員カイゴ02シエン24センモンイン472 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ352 | 人ニン012
(3) 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等 | □ | ・2 | □
を目的とした会議を定期的に開催している。preserveモクテキ1012カイギ1517テイキテキ1821カイサイ22242
(4) 24時間常時連絡できる体制を整備している。 | preserve2 | □ | ・2 | □
(5) 利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める | □ | ・2 | □
割合が４０％以上ワリアイ79イジョウ13152
(6) 介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。 | □ | ・2 | □
(7) 地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該 | □ | ・2 | □
ケースを受託する体制を整備している。ジュタク1113タイセイ1517セイビ18202
(8) 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、2 | □ | ・2 | □
難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する
事例検討会、研修等に参加している。
(9) 特定事業所集中減算の適用の有無2 | □ | ・2 | □
(10) 介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について
①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 45件以上の有無 | □ | ・2 | □
②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 50件以上の有無 | □ | ・2 | □
(11) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関 | ・2
する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無2
(12) 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会 | □ | ・2 | □
等を実施している。2
(13) 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を | □ | ・2 | □
支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画をシエン35ホウカツテキ1215テイキョウ1618キョタク2426ケイカク30322
作成している。
２．特定事業所医療介護連携加算に係る届出内容トクテイ24ジギョウショ47イリョウ79カイゴ911レンケイ1113カサン1315カカ1617トドケデ1820ナイヨウ20222 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) 退院・退所加算の算定に係る病院又は診療所等との連携回数の合計が年間タイイン57タイショカサン812サンテイ1315ネンカン36382 | □ | ・2 | □
３５回以上である。2
(2) ターミナルケアマネジメント加算を年間１５回以上算定している。2 | □ | ・2 | □
※ 令和７年３月31日までの間は、５回以上算定している場合に有にチェックカイ1819イジョウ1921サンテイ2123バアイ2729アリ30312
すること。2
※ 令和７年４月１日から令和８年３月31日までの間は、令和６年３月におけるレイワ24ネン56ガツ78ニチ910レイワ1214ネン1516ガツ1718ニチ2021アイダ24252
算定回数に３を乗じた数に令和６年４月から令和７年２月までの間における2
算定回数を加えた数が15以上である場合に有にチェックすること。イジョウ1315バアイ1820アリ21222
(3) 特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算定している。トクテイ57ジギョウショ710カサン1012マタ1920サンテイ25272 | □ | ・2 | □
３．ターミナルケアマネジメント加算に係る届出内容カサン1517カカ1819トドケデ2022ナイヨウ22242 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) ターミナルケアマネジメントを受けることに同意した利用者について、24ウ1920ドウイ2527リヨウシャ29322 | □ | ・2 | □
時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援2
を行うことができる体制を整備している。preserve2
※算定要件を確認できる書面は事業所で適切に保管してくださいサンテイ13ヨウケン35カクニン68ショメン1113ジギョウショ1417テキセツ1820ホカン21232
（特定事業所加算を届ける場合は次を添付してください）トクテイ13ジギョウショ36カサン68トド910バアイ1214ツギ1516テンプ17192
■従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式１）※算定開始月分ヒョウジュン1921ヨウシキ21232
■当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式７）ヒョウジュン2123ヨウシキ23252
■介護支援専門員証（写）※全員分
■主任介護支援専門員研修修了証（写）※全員分
■実習等の受入に同意していることが分かる書面（写）
（別紙36）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
（居宅介護支援事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57トクテイ1517ジギョウショ1720イリョウ2022カイゴ2224レンケイ2426カサン2628カサン4244カカ4546トドケデショ4750キョタク5254カイゴ5456シエン5658ジギョウショ58612
事業所名2
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届出項目2 | □ | 1 特定事業所加算(Ⅰ)2 | □ | 2 特定事業所加算(Ⅱ)2
□ | 3 特定事業所加算(Ⅲ)2 | □ | 4 特定事業所医療介護連携加算トクテイ24ジギョウショ47イリョウ79カイゴ911レンケイ1113カサン13152
□ | 5 ターミナルケアマネジメント加算カサン15172
１．特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)に係る届出内容トクテイ24ジギョウショ47カサン79カカ1718トドケデ1921ナイヨウ21232 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) 主任介護支援専門員の配置状況
preserve2 | 主任介護支援専門員 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ352 | 人ニン012
(2) 介護支援専門員の配置状況
preserve2 | 介護支援専門員カイゴ02シエン24センモンイン472 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ352 | 人ニン012
(3) 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等 | □ | ・2 | □
を目的とした会議を定期的に開催している。preserveモクテキ1012カイギ1517テイキテキ1821カイサイ22242
(4) 24時間常時連絡できる体制を整備している。 | preserve2 | □ | ・2 | □
(5) 利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める | □ | ・2 | □
割合が４０％以上ワリアイ79イジョウ13152
(6) 介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。 | □ | ・2 | □
(7) 地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該 | □ | ・2 | □
ケースを受託する体制を整備している。ジュタク1113タイセイ1517セイビ18202
(8) 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、2 | □ | ・2 | □
難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する
事例検討会、研修等に参加している。
(9) 特定事業所集中減算の適用の有無2 | □ | ・2 | □
(10) 介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について
①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 45件以上の有無 | □ | ・2 | □
②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 50件以上の有無 | □ | ・2 | □
(11) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関 | ・2
する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無2
(12) 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会 | □ | ・2 | □
等を実施している。2
(13) 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を | □ | ・2 | □
支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画をシエン35ホウカツテキ1215テイキョウ1618キョタク2426ケイカク30322
作成している。
２．特定事業所医療介護連携加算に係る届出内容トクテイ24ジギョウショ47イリョウ79カイゴ911レンケイ1113カサン1315カカ1617トドケデ1820ナイヨウ20222 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) 退院・退所加算の算定に係る病院又は診療所等との連携回数の合計が年間タイイン57タイショカサン812サンテイ1315ネンカン36382 | □ | ・2 | □
３５回以上である。2
(2) ターミナルケアマネジメント加算を年間１５回以上算定している。2 | □ | ・2 | □
※ 令和７年３月31日までの間は、５回以上算定している場合に有にチェックカイ1819イジョウ1921サンテイ2123バアイ2729アリ30312
すること。2
※ 令和７年４月１日から令和８年３月31日までの間は、令和６年３月におけるレイワ24ネン56ガツ78ニチ910レイワ1214ネン1516ガツ1718ニチ2021アイダ24252
算定回数に３を乗じた数に令和６年４月から令和７年２月までの間における2
算定回数を加えた数が15以上である場合に有にチェックすること。イジョウ1315バアイ1820アリ21222
(3) 特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算定している。トクテイ57ジギョウショ710カサン1012マタ1920サンテイ25272 | □ | ・2 | □
３．ターミナルケアマネジメント加算に係る届出内容カサン1517カカ1819トドケデ2022ナイヨウ22242 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) ターミナルケアマネジメントを受けることに同意した利用者について、24ウ1920ドウイ2527リヨウシャ29322 | □ | ・2 | □
時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援2
を行うことができる体制を整備している。preserve2
※算定要件を確認できる書面は事業所で適切に保管してくださいサンテイ13ヨウケン35カクニン68ショメン1113ジギョウショ1417テキセツ1820ホカン21232
（特定事業所加算を届ける場合は次を添付してください）トクテイ13ジギョウショ36カサン68トド910バアイ1214ツギ1516テンプ17192
■従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）※算定開始月分
■当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式9）
■介護支援専門員証（写）※全員分
■主任介護支援専門員研修修了証（写）※全員分
■実習等の受入に同意していることが分かる書面（写）
（別紙36－2）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）トクテイ02ジギョウショ25カサン57カカ1112トドケデショ1316キョタク1719カイゴ1921シエン2123ジギョウショ23262
事 業 所 名2
連 携 先 事 業 所 名レン01ケイ23サキ45コト67ゴウ89ショ1011メイ12132
異 動 等 区 分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
特定事業所加算(A)に係る届出内容preserveトクテイ13ジギョウショ36カサン68カカ1213トドケデ1416ナイヨウ16182 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
(1) 常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。ジョウキン68シュニン1315カイゴ1517シエン1719センモンイン1922ハイチ23252 | □ | ・2 | □
(2) 介護支援専門員の配置状況2
preserve2 | 介護支援専門員カイゴ02シエン24センモンイン472 | 常勤専従ジョウキン13センジュウ352 | 人ニン012
preserve2 | 介護支援専門員カイゴ02シエン24センモンイン472 | 非常勤ヒジョウキン142 | 人ニン012
(3) 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係るリヨウシャ69カン1011ジョウホウ1315マタ1516テイキョウ2123リュウイ2931ジコウ3133カカ34352 | □ | ・2 | □
伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。preserveデンタツ911トウ1112モクテキ1315カイギ1820テイキテキ2124カイサイ25272
(4) 24時間常時連絡できる体制を整備している。（連携可）レンケイ2830カ30312 | preserve2 | □ | ・2 | □
(5) 介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。（連携可）カイゴ68シエン810センモンイン1013タイ1415ケイカクテキ1720ケンシュウ2224ジッシ25272 | □ | ・2 | □
(6) 地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、チイキ68ホウカツ810シエン1012シエン1921コンナン2123ショウカイ2729バアイ32342 | □ | ・2 | □
当該ケースを受託する体制を整備している。トウガイ79ジュタク1315タイセイ1719セイビ20222
(7) 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、 | □ | ・2 | □
難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する
事例検討会、研修等に参加している。
(8) 特定事業所集中減算の適用の有無 | □ | ・2 | □
(9) 介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数についてカイゴ68シエン810センモンイン1013ニン1415ア1516ジョウキン1921カンサン2123ホウホウ2325タントウ3032ケンスウ32342
①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 45件以上の有無 | □ | ・2 | □
②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 50件以上の有無 | □ | ・2 | □
(10) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの2 | □ | ・2 | □
基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無（連携可）2
(11) 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同でタ56ホウジン79ウンエイ1012シテイ1416キョタク1618カイゴ1820シエン2022ジギョウシャ2225キョウドウ26282 | □ | ・2 | □
事例検討会、研修会等を実施している。（連携可）2
(12) 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般をヒツヨウ57オウ89タヨウ1214シュタイ1517テイキョウ2022リヨウシャ2528ニチジョウ2931セイカツ3133ゼンパン33352 | □ | ・2 | □
支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画をシエン35ホウカツテキ1215テイキョウ1618キョタク2426ケイカク30322
作成しているサクセイ352
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類もカク23ヨウケン35ミ67バアイ911コンキョ2123ヨウケン2729ミ3031ショルイ40422
提出してください。テイシュツ132
（別紙37）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
日常生活継続支援加算に関する届出書
（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）ニチジョウ02セイカツ24ケイゾク46シエン68カサン810カン1112トドケデショ1417カイゴ1921ロウジン2123フクシ2325シセツ2527チイキ2830ミッチャク3032カイゴ3335ロウジン3537フクシ3739シセツ3941ツウショ41422
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45タネ67ベツ892 | □ | 1 介護老人福祉施設2 | □ | 2 地域密着型介護老人福祉施設2
4 届 出 項 目トドケ23デ45コウ67モク892 | □ | 1 日常生活継続支援加算（Ⅰ）2 | □ | 2 日常生活継続支援加算（Ⅱ）2
5 入所者の
状況及び介護
福祉士の状況ニュウショシャ36ジョウ1415オヨ1617カイゴ1820フク2728ジョウ3132キョウ32332 | 入所者の状況
（118HGSｺﾞｼｯｸM3128下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）ニュウショシャ03ジョウキョウ46カヒョウ810キサイ1719バアイ2123モ2526キサイ3941バアイ4345カナラ4849キサイ50522
有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 前６月又は前12月の新規新規入所者の総数ゼン01ガツ23マタ34ゼン56ガツ89シンキ1012シンキ1214ニュウショシャ1417ソウスウ18202 | 人ニン012
②2 | ①のうち108HGSｺﾞｼｯｸM3128入所した日の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数ヨウカイゴ1013ジョウタイ1315クブン1517ヨウカイゴ1821マタ2223ヨウカイゴ2427シャ2930スウ31322 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
７０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
③2 | ①のうち108HGSｺﾞｼｯｸM3128入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数ニチジョウ1012セイカツ1214ジリツド1417マタ2425ガイトウ2830シャ3233スウ34352 | 人ニン012 | →2 | ①に占める③の割合が
６５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
④2 | 入所者総数ニュウショ02シャ23ソウスウ352 | 人ニン012
⑤2 | 108HGSｺﾞｼｯｸM3128①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ46フクシ68シ89オヨ910カイゴ1113フクシシ1316ホウ1617セコウ1719キソク1921ダイ2122ジョウ2324カクゴウ2426カカ2728コウイ3032ヒツヨウ3335モノ3839カズ40412 | 人ニン012 | →2 | ④に占める⑤の割合が
１５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ682
介護福祉士数カイゴ02フクシシ25スウ562 | 常勤換算ジョウキン13カンサン352 | 人ニン012 | →2 | 介護福祉士数：入所者数が１：６以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ710スウ1011イジョウ15172 | □ | ・2 | □
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出してください。ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314コンキョ1618ショルイ1820ジュンビ2123シテイ2527ケン2728シャ2829モト3233バアイ3840スミ4748テイシュツ51532
備考２ ①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前
６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載して
ください。ビコウ02ゼン67ガツ89ゼン1011ツキ1314シンキ1618ニュウショシャ1821ソウスウ2224モチ2526バアイ2830オヨ3233トウガイ4143ゼン4344ガツ4950ゼン5152ツキ5455シンキ5759ニュウショシャ5962ソウスウ6365シ6667ヨウケン7476ガイトウ7779モノ8182カズ8384キサイ85872
（別紙37－２）ベッシ132
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書ドウニュウ79ニチジョウ1214セイカツ1416ケイゾク1618シエン1820カサン2022カン2324トドケデショ26292
1 事 業 所 名2
2 異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン892 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 施 設 種 別シ23セツ45タネ67ベツ892 | □ | 1 介護老人福祉施設2 | □ | 2 地域密着型介護老人福祉施設2
4 届 出 項 目トドケ23デ45コウ67モク892 | □ | 1 日常生活継続支援加算（Ⅰ）2 | □ | 2 日常生活継続支援加算（Ⅱ）2
5 入所者の
状況及び介護
福祉士の状況ニュウショシャ36ジョウ1415オヨ1617カイゴ1820フク2728ジョウ3132キョウ32332 | 入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）ニュウショシャ03ジョウキョウ46カヒョウ810キサイ1719バアイ2123モ2526キサイ3941バアイ4345カナラ4849キサイ50522
有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 前６月又は前12月の新規新規入所者の総数ゼン01ガツ23マタ34ゼン56ガツ89シンキ1012シンキ1214ニュウショシャ1417ソウスウ18202 | 人ニン012
②2 | ①のうち入所した日の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数ヨウカイゴ1013ジョウタイ1315クブン1517ヨウカイゴ1821マタ2223ヨウカイゴ2427シャ2930スウ31322 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が７０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ13152 | □ | ・2 | □
③2 | ①のうち入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数ニチジョウ1012セイカツ1214ジリツド1417マタ2425ガイトウ2830シャ3233スウ34352 | 人ニン012 | →2 | ①に占める③の割合が６５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ13152 | □ | ・2 | □
④2 | 入所者総数ニュウショ02シャ23ソウスウ352 | 人ニン012
⑤2 | ①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数シャカイ46フクシ68シ89オヨ910カイゴ1113フクシシ1316ホウ1617セコウ1719キソク1921ダイ2122ジョウ2324カクゴウ2426カカ2728コウイ3032ヒツヨウ3335モノ3839カズ40412 | 人ニン012 | →2 | ④に占める⑤の割合が
１５％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
介護福祉士の割合カイゴ02フクシシ25ワリアイ682
介護福祉士数カイゴ02フクシシ25スウ562 | 常勤換算ジョウキン13カンサン352 | 人ニン012 | →2 | 介護福祉士数：入所者数が１：７以上カイゴ02フクシシ25スウ56ニュウショシャ710スウ1011イジョウ15172 | □ | ・2 | □
以下の①から④の取組をすべて実施していること。イカ02トリクミ810ジッシ14162 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
6 テクノロ
ジーの使用
状況シヨウ1315ジョウキョウ18202 | ① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用トウサイ911キキ1315スク2021イカ2527コウモク3234キキ3537シヨウ38402
ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用ニュウショシャ36ゼンイン68ミマモ911キキ1214シヨウ15172 | □ | ・2 | □
ⅱ 職員全員がインカムを使用ショクイン35ゼンイン57シヨウ13152 | □ | ・2 | □
ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用カイゴ35キロク57トウ1819シヨウ24262 | □ | ・2 | □
ⅳ 移乗支援機器を使用イジョウ35シエン57キキ79シヨウ10122 | □ | ・2 | □
（導入機器）ドウニュウ24キキ462
名 称ナ01ショウ232
製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ252
用 途ヨウ01ト232
② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目に
ついて、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施リヨウシャ25アンゼン68シツ1213カクホ1416ショクイン1719フタン2022ケイゲン2325ハカ2627イカ3133コウモク3840ドウニュウ5355ゴ5556スク5758ツキ6465イジョウ6567ジッシ67692
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための
委員会を設置リヨウシャ36アンゼン79ナラ910カイゴ1214シツ1920カクホ2123オヨ2324ショクイン2527フタン2830ケイゲン3032シ3334ホウサク3638ケントウ3941イインカイ5457セッチ58602 | □ | ・2 | □
ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮ショクイン35タイ67ジュウブン911キュウケイ1214ジカン1416カクホ1719トウ1920キンム2123コヨウ2426ジョウケン2628ハイリョ30322 | □ | ・2 | □
ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）キキ35フグアイ69テイキ1012ジッシ1719レンケイ2628フク29302 | □ | ・2 | □
ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施ショクイン35タイ67カツヨウ1517カン1819キョウイク2123ジッシ24262 | □ | ・2 | □
③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られていることを確認イインカイ69アンゼン1012タイセイ1214シツ1819カクホ2022ショクイン2325フタン2628ケイゲン2830ハカ3132カクニン40422 | □ | ・2 | □
④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施ヒョウカ1113ジンイン1416タイセイ1618ミナオ1921ケイゾク3537ジッシ39412 | □ | ・2 | □
備考１ 要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314ギジ1618ガイヨウ1820テイシュツ2123ヨウケン3234ミ3536ワ4142コンキョ4850ショルイ5052ジュンビ5355シテイ5759ケン5960シャ6061モト6465バアイ7072スミ7576テイシュツ79812
備考２ ５①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月
（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載すること。ビコウ02ゼン78ガツ910ゼン1112ツキ1415シンキ1719ニュウショシャ1922ソウスウ2325モチ2627バアイ2931オヨ3334トウガイ4244ゼン4445ガツ4647ゼン5253ツキ5556シンキ5860ニュウショシャ6063ソウスウ6466シ6768ヨウケン7577ガイトウ7880モノ8283カズ8485キサイ86882
備考３ ６②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。ビコウ02イインカイ811カイゴ1416フクシシ1619ジッサイ2325トウ2829オコナ3031オオ3233ショクシュ3335ショクイン3638サンカク39412
（別紙38）ベッシ132
栄養マネジメント体制に関する届出書エイヨウ02タイセイ810カン1112トドケデショ14172
1 | 事業所名ジギョウショ03メイ342
2 | 異動区分イドウ02クブン242 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 | 施設種別シセツ02シュベツ242 | □ | 1 介護老人福祉施設カイゴ24ロウジン46フクシ68シセツ8102 | □ | 2 介護老人保健施設カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ8102
□ | 3 地域密着型介護老人福祉施設チイキ24ミッチャクガタ47カイゴ79ロウジン911フクシ1113シセツ13152 | □ | 4 介護医療院カイゴ24イリョウ46イン672
4 | 栄養マネジメントの状況エイヨウ02ジョウキョウ9112 | １．基本サービス（栄養ケア・マネジメントの実施）キホン24エイヨウ911ジッシ21232
栄養マネジメントに関わる者（注）エイヨウ02カカ910モノ1213チュウ14152
職 種ショク01タネ232 | 氏 名シ01メイ232
医 師イ01シ452
歯科医師シカ02イシ242
管 理 栄 養 士カン01リ23エイ45オサム67シ892
看 護 師ミ01ユズル23シ452
介護支援専門員カイゴ02シエン24センモンイン472
２．栄養マネジメント強化加算エイヨウ24キョウカ1012カサン12142
ａ．入所者数ニュウショシャ25スウ562 | 人ニン012
ｂ．栄養マネジメントを実施している管理栄養士の総数（常勤換算）エイヨウ24ジッシ1113カンリ1719エイヨウシ1922ソウスウ2325ジョウキン2628カンサン28302 | 人ニン012 | →2 | 入所者数を
50で除した
数以上ニュウショシャ03スウ34ジョ910カズ1314イジョウ14162
（給食管理を行う常勤栄養士が1名以上配置されている場合）70で除した数以上キュウショク13カンリ35オコナ67ジョウキン810エイヨウシ1013メイ1516イジョウ1618ハイチ1820バアイ2527ジョ3132カズ3435イジョウ35372
ｃ．給食管理を行っている常勤栄養士
（ｂ．の管理栄養士は含まない）キュウショク24カンリ46オコナ78ジョウキン1214エイヨウシ1417カンリ2224エイヨウシ2427フク28292 | 人ニン012
注 「栄養マネジメントに関わる者」には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。チュウ012
※ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。ショルイ16182
（別紙39）ベッシ132
配置医師緊急時対応加算に係る届出書ハイチ02イシ24キンキュウジ47タイオウ79カサン911カカ1213トドケデショ14172
事 業 所 名2
異動等区分 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施 設 種 別シ01セツ23タネ45ベツ672 | □ | 1 介護老人福祉施設2 | □ | 2 地域密着型介護老人福祉施設2
配置医師緊急時対応加算に関する届出内容preserveハイチ13イシ35キンキュウジ58タイオウ810カサン1012カン13142
配置医師名ハイチ02イシ24メイ452
連携する協力医療機関レンケイ02キョウリョク46イリョウ68キカン8102
協力医療機関名キョウリョク02イリョウ24キカン46メイ672 | 医療機関コード2
有ア012 | ・2 | 無ナ012
① 看護体制加算（Ⅱ）を算定している。カンゴ35タイセイ57カサン79サンテイ13152 | □ | ・2 | □
② 入所者に対する注意事項や病状等の情報共有並びに、曜
日や時間帯ごとの配置医師又は協力医療機関との連絡方法
や診察を依頼するタイミング等について、配置医師又は協
力医療機関と施設の間で具体的な取り決めがなされている。ニュウショシャ36タイ78チュウイ1012ジコウ1214ビョウジョウナド1518ジョウホウ1921キョウユウ2123ナラ2324ジカン3335オビ3536ハイチ3941イシ4143マタ4344キョウリョク4547イリョウ4749キカン4951レンラク5355ホウホウ5557シンサツ6163イライ6466ナド7374ハイチ7981イシ8183マタ8384イリョウ9092キカン9294シセツ9597アイダ9899グタイテキ100103ト104105キ1061072 | □ | ・2 | □
③ 複数名の配置医師を置いている、若しくは配置医と協力
医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24時間対応
できる体制を確保している。フクスウ35メイ56ハイチ79イシ911オ1213モ1819ハイチ2224イ2425キョウリョク2628イリョウ3133キカン3335イシ3638レンケイ3941シセツ4345モト4647オウ4950タイオウ5658タイセイ6466カクホ67692 | □ | ・2 | □
④ ②及び③の内容について届出を行っている。オヨ45ナイヨウ810トドケデ1416オコナ17182 | □ | ・2 | □
備考１ 配置医師については、「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについ
て」（平成18年３月31日保医発0331002）別紙様式「特別養護老人ホーム等の施設の
状況及び配置医師等について」に記載された配置医師を記載してください。
備考２ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。ビコウ02ハイチ46イシ68トクベツ1517ヨウゴ1719ロウジン1921ナド2425リョウヨウ2931キュウフ3234トリアツカイ3537ヘイセイ4850ネン5253ガツ5455ニチ5758ホ5859イ5960ハツ6061ベッシ6971ヨウシキ7173トクベツ7476ヨウゴ7678ロウジン7880ナド8384シセツ8587ジョウキョウ9294オヨ9495ハイチ9698イシ98100トウ100101キサイ107109ハイチ112114イシ114116キサイ117119ビコウ1271292
（別紙40）2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
認知症チームケア推進加算に係る届出書カカ1314トドケデショ15182
事 業 所 名2
異動等区分2 | □ | １ 新規2 | □ | ２ 変更2 | □ | ３ 終了2
施 設 種 別セ01セツ23シュ45ベツ672 | □ | １（介護予防）認知症対応型共同生活介護2 | □ | ２ 介護老人福祉施設2
□ | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128３10HGSｺﾞｼｯｸM31289HGSｺﾞｼｯｸM3128地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護10HGSｺﾞｼｯｸM31282 | □ | ４ 介護老人保健施設2
□ | ５ 介護医療院2
届 出 項 目2 | □ | １ 認知症チームケア推進加算（Ⅰ） | □ | ２ 認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
有ア012 | ・2 | 無ナ012
１．認知症チームケア推進加算（Ⅰ）に係る届出内容カカ1819トド2021デ2122ナイヨウ22242
(1)2 | 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者マタ34ニュウショシャ58ジリツド1922マタ3132ガイトウ3537シャ39402 | □ | ・2 | □
の割合が50％以上である
① 利用者又は入所者の総数 注リヨウシャ25マタ56ニュウショシャ710ソウスウ1113スウ1213チュウ14152 | 人ヒト012
② 日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注ニチジョウ24セイカツ46ジリツド69マタ1819ガイトウ2224モノ2627スウ2829チュウ30312 | 人ヒト012
③ ②÷①×1002 | ％2
注 届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数マタ2425ニュウショシャ26292
の平均で算定。2
(2)2 | 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了2 | □ | ・2 | □
している者又は認知症介護に係る専門的な研修及び認知症の行動・心理症状の予防等に資するモノ45マタ56トウ37382
ケアプログラムを含んだ研修を修了している者を必要数以上配置し、かつ、複数人の介護職員2
からなる認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいる2
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係るニンチショウ03コウドウ46シンリ79ショウジョウ911ヨボウ1214トウ1415シ1617ニンチショウ1922カイゴ2224シドウ2527カカ28292 | 人ヒト012
専門的な研修を修了している者又は認知症介護に係る専門的なマタ14152
研修及び認知症の行動・心理症状の予防に資するケアプログラムを2
含んだ研修を修了している者の数2
(3)2 | 対象者に対し、個別に認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に2 | □ | ・2 | □
基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施している2
(4）2 | 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症ケアについて、カンファレンスの開催、2 | □ | ・2 | □
計画の作成、認知症の行動・心理症状の有無及び程度についての定期的な評価、2
ケアの振り返り、計画の見直し等を行っている2
２．認知症チームケア推進加算（Ⅱ）に係る届出内容カカ1819トド2021デ2122ナイヨウ22242
(1)2 | 認知症チームケア推進加算（Ⅰ）の（1）、（3）、（4）に該当している2 | □ | ・2 | □
※認知症チームケア推進加算（Ⅰ）に係る届出内容（1）、（3）、（4）も記入すること。カカ1718トドケデ1921ナイヨウ2123キニュウ35372
(2)2 | 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を修了している者2 | □ | ・2 | □
を必要数以上配置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理症状に対応するヒツヨウスウ14イジョウ46ハイチ68タイオウ37392
チームを組んでいる2
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的なニンチショウ03コウドウ46シンリ79ショウジョウ911ヨボウ1214トウ1415シ1617ニンチショウ1922カイゴ2224カカ25262 | 人ヒト012
研修を修了している者の数2
備考ビコウ022 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出2
すること。
（別紙41）ベッシ132
褥瘡マネジメント加算に関する届出書ジョクソウ02カサン810カン1112トドケデショ14172
1 | 事業所名ジギョウショ03メイ342
2 | 異動区分イドウ02クブン242 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
3 | 施設種別シセツ02シュベツ242 | □ | １ 介護老人福祉施設2 | □ | ２ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護チイキ24ミッチャクガタ47カイゴ79ロウジン911フクシ1113シセツ1315ニュウショシャ1518セイカツ1820カイゴ20222
□ | ３ 介護老人保健施設2 | □ | ４ 看護小規模多機能型居宅介護2
4 | 褥瘡マネジメントの状況ジョクソウ02ジョウキョウ9112 | 褥瘡マネジメントに関わる者ジョクソウ02カカ910モノ12132
職 種ショク01タネ232 | 氏 名シ01メイ232
医 師イ01シ452
歯科医師シカ02イシ242
看 護 師2
管 理 栄 養 士2
介護支援専門員カイゴ02シエン24センモンイン472
※2 | 「褥瘡マネジメントに関わる者」には、共同で褥瘡ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。ジョクソウ24カカ1112モノ1415キョウドウ1921ジョクソウ2224ケイカク2628サクセイ2931モノ3536ショクシュ3739オヨ3940シメイ4143キニュウ44462
（別紙42）2
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書ソウゴウ02タイセイ810キョウカ1012カサン1214カカ1516トドケデショ17202
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施設等の区分2 | □ | 1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所テイキ24ジュンカイ46ズイジ79タイオウガタ912ホウモン1214カイゴ1416カンゴ1618ジギョウショ18212
□ | 2 (介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所ショウキボ811タキノウガタ1115キョタク1517カイゴ1719ジギョウショ19222
□ | 3 看護小規模多機能型居宅介護事業所2
届 出 項 目2 | □ | 1 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）ソウゴウ24タイセイ1012キョウカ1214カサン14162
□ | 2 総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）2
１ 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容ソウゴウ24タイセイ1012キョウカ1214カサン1416タイセイ2224トドケデ25272
○定期巡回・随時対応型訪問介護看護2 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①preserve2 | 利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、計画作成責任者、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の見直しを行っている。2 | □ | ・2 | □
②2 | 地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所が提供することのできる指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の具体的な内容に関する情報提供を行っている。2 | □ | ・2 | □
③2 | 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。2 | □ | ・2 | □
④2 | 地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応じた支援を行っている。2 | □ | ・2 | □
⑤2 | 事業所の
特性に
応じて
１つ以上実施している2 | 障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の交流を行っている。オコナ37382 | □ | ・2 | □
地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。preserve2
市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業等に参加している。2
地域住民及び利用者の住まいに関する相談に応じ、必要な支援を行っている。2
○（介護予防）小規模多機能型居宅介護2
①preserve2 | 利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門員、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、小規模多機能型居宅介護計画の見直しを行っている。2 | □ | ・2 | □
②2 | 利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日常的に地域住民等との交流を図り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している。2 | □ | ・2 | □
③2 | 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。2 | □ | ・2 | □
④2 | 必要に応じて、多様な主体が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している。2 | □ | ・2 | □
⑤2 | 事業所の
特性に
応じて
１つ以上実施している2 | 地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応じた支援を行っている。 | □ | ・2 | □
障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の交流の場の拠点となっている。2
地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。preserve2
市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業等に参加している。2
○看護小規模多機能型居宅介護2
①2 | 利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門員、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、看護小規模多機能型居宅介護計画の見直しを行っている。2 | □ | ・2 | □
②2 | 地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所が提供することのできる指定看護小規模多機能型居宅介護の具体的な内容に関する情報提供を行っている。2 | □ | ・2 | □
③2 | 利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日常的に地域住民等との交流を図り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している。2 | □ | ・2 | □
④2 | 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。2 | □ | ・2 | □
⑤2 | 必要に応じて、多様な主体が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している。2 | □ | ・2 | □
⑥2 | 事業所の
特性に
応じて
１つ以上実施している2 | 地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応じた支援を行っている。 | □ | ・2 | □
障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の交流の場の拠点となっている。2
地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。preserve2
市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業等に参加している。2
２ 総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）に係る体制の届出内容ソウゴウ24タイセイ1012キョウカ1214カサン1416タイセイ2224トドケデ25272
○定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護preserve8HGSｺﾞｼｯｸM3128※該当する要件は、「総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容」に記入すること。ガイトウ3739ヨウケン41432 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）の基準の①～②のいずれにも該当している。2 | □ | ・2 | □
○看護小規模多機能型居宅介護preserve8HGSｺﾞｼｯｸM3128※該当する要件は、「総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容」に記入すること。カンゴ132
①2 | 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）の基準の①～③のいずれにも該当している。2 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙43）2
24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）ジカン24ツウホウ46タイオウ68カサン810カカ1112トドケデショ1316ヤカン1719タイオウガタ1922ホウモン2224カイゴ2426ジギョウショ26292
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
24時間通報対応加算に係る届出内容ジカン24ツウホウ46タイオウ68カサン810カカワ1112トドケデ1315ナイヨウ15172 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 日中のオペレーションセンターサービスに必要な人員を確保している。2 | □ | ・2 | □
②2 | 利用者の通報から緊急対応が必要と認められる場合に、連携する指定訪問介護事業所に速やかに連絡する体制を確保している。スミ39402 | □ | ・2 | □
③2 | 連携する全ての指定訪問介護事業所と利用者がサービスの利用に係る契約を締結している。2 | □ | ・2 | □
③2 | ④2 | 連携する指定訪問介護事業所の具体的な対応体制について定期的に把握している。レンケイ02シテイ46ホウモン68カイゴ810ジギョウショ1013グタイテキ1417タイオウ1820タイセイ2022テイキテキ2629ハアク30322 | □ | ・2 | □
⑤2 | 対象となる利用者の夜間の同居家族等の状況の把握に加え、日中における居宅サービス利用状況等を把握している。ヤカン911ドウキョ1214カゾク1416トウ1617ジョウキョウ1820ハアク2123クワ24252 | □ | ・2 | □
⑥2 | 利用者からの通報について、通報日時、通報内容、具体的対応の内容について、記録を行う。2 | □ | ・2 | □
連携する指定訪問介護事業所レンケイ02シテイ46ホウモン68カイゴ810ジギョウ1012ジョ12132
事業所名ジギョウ02ショ23メイ342
事業所名ジギョウ02ショ23メイ342
事業所名ジギョウ02ショ23メイ342
事業所名ジギョウ02ショ23メイ342
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙44）2
認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書ニンチショウ03カサン35カカ1314トドケデショ15182
（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）ショウキボ14タキノウガタ48キョタク810カイゴ1012カンゴ1315ショウキボ1518タキノウガタ1822キョタク2224カイゴ24262
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
事業所等の区分ジギョウショ032 | □ | 1 小規模多機能型居宅介護事業所ショウキボ25タキノウガタ59キョタク911カイゴ1113ジギョウショ13162
□ | 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所カンゴ24ショウキボ47タキノウガタ711キョタク1113カイゴ1315ジギョウショ15182
有ア012 | ・2 | 無ナ012
１．認知症加算（Ⅰ）に係る届出内容カカ1112トド1314デ1415ナイヨウ15172
(1)2 | 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している2 | □ | ・2 | □
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数ニンチショウ03カイゴ35カカ67センモンテキ811ケンシュウ1214シュウリョウ1517シャ2122カズ23242 | 人ヒト012
【参考】サンコウ132
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数ニチジョウ02セイカツ24ジリツド47マタ1415ガイトウ1820モノ2223カズ24252 | 研修修了者の必要数ケンシュウ02シュウリョウシャ25ヒツヨウスウ692
20人未満ニン23ミマン352 | １以上イジョウ132
20以上30未満イジョウ24ミマン682 | ２以上イジョウ132
30以上40未満イジョウ24ミマン682 | ３以上イジョウ132
40以上50未満イジョウ24ミマン682 | ４以上イジョウ132
50以上60未満イジョウ24ミマン682 | ５以上イジョウ132
60以上70未満イジョウ24ミマン682 | ６以上イジョウ132
～2 | ～2
(2)2 | 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している2 | □ | ・2 | □
(3)2 | 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施している2 | □ | ・2 | □
(4)2 | 事業所において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している2 | □ | ・2 | □
２．認知症加算（Ⅱ）に係る届出内容カカ1112トド1314デ1415ナイヨウ15172
(1)2 | 認知症加算（Ⅰ）の(1)・(2)の基準のいずれにも該当しているpreserve10HGSｺﾞｼｯｸM3128※認知症加算（Ⅰ）に係る届出内容(1)・(2)も記入すること。2 | □ | ・2 | □
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに
提出すること。ビコウ02ヨウケン46ミ78ワ1314コンキョ1618ショルイ18202
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る
適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び
認知症看護に係る適切な研修を指す。ビコウ022
※認知症看護に係る適切な研修：2 | ①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」（認定証が発行されている者に限る）2
2
備考３ 認知症加算（Ⅰ ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成研修
の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症
介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名
配置したことになる。ビコウ02ニンチショウ47カサン79サンテイ1416ニンチショウ2225カイゴ2527ジッセン2729ケンシュウ3335ニンチショウ3639カイゴ3941シドウシャ4144ヨウ44452
（別紙45）2
訪問体制強化加算に係る届出書ホウモン02タイセイ24キョウカ46カサン68カカ910トドケデショ11142
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
施設等の区分2 | □ | 1 小規模多機能型居宅介護事業所ショウキボ25タキノウガタ59キョタク911カイゴ1113ジギョウショ13162 | □ | 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所2
訪問体制強化加算に係る届出内容ホウモン02タイセイ24キョウカ46カサン68カカワ910トドケデ1113ナイヨウ13152 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
1 | 職員配置の状況ショクイン02ハイチ24ジョウキョウ572 | 事業所が提供する訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者を２名以上配置している。preserve8HGSｺﾞｼｯｸM3128※ただし、看護小規模多機能型居宅介護の場合、看護サービスを除く。また、常勤の従業者については、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を除く。ジギョウショ03テイキョウ46ホウモン810テイキョウ1517ア1819ジョウキン2123ジュウギョウシャ2427メイ2930イジョウ3032ハイチ3234カンゴ4547ショウキボ4750タキノウ5053ガタ5354キョタク5456カイゴ5658バアイ5961カンゴ6264ノゾ6970ジョウキン7577ジュウギョウシャ7881ホケンシ8790カンゴシ9194ジュンカンゴシ9599リガク100102リョウホウシ102105サギョウ106108リョウホウシ108111ゲンゴ112114チョウカクシ114117ノゾ1181192 | □ | ・2 | □
2 | 事業所の
状況ジギョウショ03ジョウキョウ572 | 事業所と同一建物に集合住宅（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅であって登録を受けたもの）を併設している。ジギョウショ03ドウイツ46タテモノ68シュウゴウ911ジュウタク1113トウロク5557ウ5859ヘイセツ65672 | □ | ・2 | □
3 | サービス提供の状況テイキョウ46ジョウキョウ792 | (1) 事業所が同一建物に集合住宅を併設していない（２で無を選択した）場合preserveジギョウショ58ドウイツ911タテモノ1113シュウゴウ1416ジュウタク1618ヘイセツ1921ナ2930センタク3133バアイ36382
訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。ホウモン13カイスウ35ツキ78ア89ノ1112カイ1617イジョウ17192 | □ | ・2 | □
(2) 事業所が同一建物に集合住宅を併設している（２で有を選択した）場合preserveジギョウショ58ドウイツ911タテモノ1113シュウゴウ1416ジュウタク1618ヘイセツ1921ア2829センタク3032バアイ35372
①に占める②の割合が50％以上シ34ワリアイ810イジョウ14162 | □ | ・2 | □
①2 | 登録者の総数トウロクシャ03ソウスウ462 | 人ニン012
②2 | 同一建物居住者以外の者（（看護）小規模多機能型居宅介護費のイ(1)を算定する者）の数ドウイツ02タテモノ24キョジュウシャ47イガイ79シャ1011カンゴ1315ショウキボ1619タキノウガタ1923キョタク2325カイゴ2527ヒ2728サンテイ3436シャ3839カズ41422 | 人ニン012
②の者に対する訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。シャ34タイ56ホウモン810カイスウ1012ツキ1415ア1516ノ1819カイ2324イジョウ24262 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙46）2
夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）ヤカン02シエン24タイセイ46カサン68カカ910トドケデショ1114カイゴヨボウ1620ニンチショウ2124タイオウガタ2427キョウドウ2729セイカツ2931カイゴ3133ジギョウショ33362
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届 出 項 目2 | □ | 1 夜間支援体制加算（Ⅰ）ヤカン24シエン46タイセイ68カサン8102
□ | 2 夜間支援体制加算（Ⅱ）ヤカン24シエン46タイセイ68カサン8102
１ 夜間支援体制加算に係る届出内容ヤカン24シエン462
① 共同生活住居の数キョウドウ24セイカツ46ジュウキョ68カズ9102
ユニット2 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
② 定員超過利用・人員基準欠如に該当していない。テイイン24チョウカ46リヨウ68ジンイン911キジュン1113ケツジョ1315ガイトウ16182 | □ | ・2 | □
③ 共同生活住居１ごとに、夜間及び深夜の時間帯を通じて１の介護従業者を配置している。キョウドウ24セイカツ46ジュウキョ68ヤカン1315オヨ1516シンヤ1719ジカンタイ2023ツウ2425カイゴ2931ジュウギョウシャ3134ハイチ35372 | □ | ・2 | □
④ ③へ加配をしている。2 | □ | ・2 | □
イ2 | 常勤換算方法で１人以上の夜勤を行う介護従業者ジョウキン02カンザン24ホウホウ46ニンイジョウ811ヤキン1214オコナ1516カイゴ1719ジュウギョウシャ19222
ロ2 | 見守り機器等を導入した場合で
常勤換算方法で0.9人以上の夜勤を行う介護従業者9HGSｺﾞｼｯｸM3128※「２ 見守り機器等を導入した場合の配置要件に該当する届出項目に
おける必要事項」も記入すること。preserveジョウキン1517カンザン1719ホウホウ1921ニンイジョウ2528ヤキン2931オコナ3233カイゴ3436ジュウギョウシャ36392
ハ2 | 事業所内で宿直勤務に当たる者が１以上ジギョウショ03ナイ34シュクチョク57キンム79ア1011モノ13142
２ 見守り機器等を導入した場合の配置要件に該当する届出項目における必要事項ハイチ1618ヨウケン1820ガイトウ2123トドケデ2527コウモク2729ヒツヨウ3335ジコウ35372
① 利用者数リヨウ24シャ45スウ562
人ニン012
② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数ミマモ24キキ57ドウニュウ810ミマモ1214オコナ1617タイショウシャ2124スウ24252
人ニン012
③ ①に占める②の割合シ45ワリアイ9112 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
％2 | →2 | １０％以上イジョウ352 | □ | ・2 | □
④ 導入機器ドウニュウ24キキ462
2 | 名 称ナ01ショウ232
2 | 製造事業者セイゾウ02ジギョウシャ252
2 | 用 途ヨウ01ト232
有ア012 | ・2 | 無ナ012
⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）ケイゾク79テキ910シヨウ1113シュウカン1517イジョウ17192 | □ | ・2 | □
⑥ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を設置し、必要な検討等が行われている。2 | □ | ・2 | □
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙47）2
看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）ミト02カイゴ35カサン57カカ89トドケデショ1013ニンチショウ1417タイオウガタ1720キョウドウ2022セイカツ2224カイゴ2426ジギョウショ26292
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
看取り介護加算に係る届出内容ミト02カイゴ35カサン57カカワ89トドケデ1012ナイヨウ12142 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ロのいずれかを算定している。2 | □ | ・2 | □
②2 | 看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に当該指針の内容を説明し、同意を得ている。カン45シシン79ニュウキョ1315リヨウ1921シシン32342 | □ | ・2 | □
③2 | 看取りに関する指針について、医師、看護職員（※）、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者による協議の上、当該事業所における看取りの実績等を踏まえ、適宜、見直しを行う。ミト02カン45シシン79イシ1416カンゴ1719ショクイン1921カイゴ2527ショクイン2729カイゴ3032シエン3234センモンイン3437タ3940ショクシュ4143シャ4445キョウギ4850ウエ5152トウガイ5355ジギョウショ5558ミト6264ジッセキ6668トウ6869フ7071テキギ7476ミナオ7779オコナ81822 | □ | ・2 | □
④2 | 看取りに関する職員研修を行っている。ミト02カン45ショクイン79ケンシュウ911オコナ12132 | □ | ・2 | □
⑤2 | 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。ジンセイ13サイシュウ46ダンカイ68イリョウ1214ケッテイ1820カン2526トウ3536ナイヨウ3739ソ4041トリクミ4345オコナ46472 | □ | ・2 | □
※2 | 看護職員は事業所の職員又は当該事業所と密接な連携を確保できる範囲内の距離にある病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションの職員に限る。カンゴ02ショクイン24ジギョウショ58ショクイン911マタ1112トウガイ1315ジギョウショ1518ミッセツ1921レンケイ2224カクホ2527ハンイナイ3033キョリ3436ビョウイン3941モ4142シンリョウショ4548モ4849ホウモンカンゴ5256ショクイン6365カギ66672
備考2 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。2
（別紙48）2
医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）イリョウ02レンケイ24タイセイ46カサン68カカ1213トドケデショ1417ニンチショウ1821タイオウガタ2124キョウドウ2426セイカツ2628カイゴ2830ジギョウショ30332
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届 出 項 目2 | □ | 1 医療連携体制加算（Ⅰ）イイリョウ24レンケイ46タイセイ68カサン8102
□ | 2 医療連携体制加算（Ⅰ）ロイリョウ24レンケイ46タイセイ68カサン8102
□ | 3 医療連携体制加算（Ⅰ）ハイリョウ24レンケイ46タイセイ68カサン8102
○医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出内容2 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
・医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ハ共通イリョウ13レンケイ35タイセイ57カサン79キョウツウ18202
指針整備等の
状況シシン02セイビ24トウ45ジョウキョウ792 | ①2 | 利用者が重度化した場合の対応に係る指針を定めている。リヨウシャ032 | □ | ・2 | □
②2 | ①で定めた指針の内容を、入居に際して利用者又はその家族等に説明し同意を得ている。サダ23トウ27282 | □ | ・2 | □
・医療連携体制加算（Ⅰ）イイリョウ13レンケイ35タイセイ57カサン792
看護体制の
状況カンゴ02タイセイ24ジョウキョウ682 | ①2 | 事業所の職員として看護師を常勤換算方法で１名以上配置している。カンゴシ912メイ2122ハイチ24262 | □ | ・2 | □
②2 | 事業所の職員である看護師又は病院等の看護師との連携により24時間連絡できる体制を確保している。ジギョウショ03ショクイン46カンゴシ912マタ1213ビョウイン1416トウ1617カンゴシ1821レンケイ2325ジカン3032レンラク3234タイセイ3739カクホ40422 | □ | ・2 | □
・医療連携体制加算（Ⅰ）ロイリョウ13レンケイ35タイセイ57カサン792
看護体制の
状況カンゴ02タイセイ24ジョウキョウ682 | ①2 | 事業所の職員として看護職員を常勤換算方法で１名以上配置している。ジギョウショ03ショクイン46カンゴ911ショクイン1113ジョウキン1416カンサン1618ホウホウ1820メイ2223イジョウ2325ハイチ25272 | □ | ・2 | □
②2 | 事業所の職員である看護職員10HGSｺﾞｼｯｸM3128（※１）11HGSｺﾞｼｯｸM3128又は病院等の看護師との連携により24時間連絡できる体制を確保している。ジギョウショ03ショクイン46カンゴ911ショクイン1113マタ1718ビョウイン1921トウ2122カンゴシ2326レンケイ2830ジカン3537レンラク3739タイセイ4244カクホ45472 | □ | ・2 | □
・医療連携体制加算（Ⅰ）ハイリョウ13レンケイ35タイセイ57カサン792
看護体制の
状況カンゴ02タイセイ24ジョウキョウ682 | ①2 | 事業所の職員として又は病院等10HGSｺﾞｼｯｸM3128（※２）11HGSｺﾞｼｯｸM3128との連携により、看護師を１名以上確保している。ジギョウショ03ショクイン46マタ910ビョウイン1113トウ1314レンケイ2022カンゴシ2629メイ3132イジョウ3234カクホ34362 | □ | ・2 | □
②2 | 看護師により24時間連絡できる体制を確保している。カンゴシ03ジカン810レンラク1012タイセイ1517カクホ18202 | □ | ・2 | □
※１2 | 事業所の職員として配置している看護職員が准看護師のみである場合は、病院等の看護師により24時間連絡できる体制を確保することが必要。ジギョウショ03ショクイン46ハイチ9112
※２2 | 「病院等」は「病院、診療所若しくは指定訪問看護ステーション」を指す。2
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙48－2）2
医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）イリョウ02レンケイ24タイセイ46カサン68カカ1213トドケデショ1417ニンチショウ1821タイオウガタ2124キョウドウ2426セイカツ2628カイゴ2830ジギョウショ30332
事 業 所 名
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出内容イリョウ02レンケイ24タイセイ46カサン682 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
①2 | 医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ハのいずれかを算定している。2 | □ | ・2 | □
②2 | 算定日の属する月の前３月間において、下記いずれかに該当する状態の利用者が１人以上である。2 | □ | ・2 | □
（ア）喀痰吸引を実施している状態カクタン46キュウイン68ジッシ911ジョウタイ15172
（イ）呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態2
（ウ）中心静脈注射を実施している状態チュウシン46ジョウミャク68チュウシャ810ジッシシ1113テイルジョウタイ13192
（エ）人工腎臓を実施している状態2
（オ）重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態ジュウトク46ココロ78キノウ810ショウガイ1012コキュウ1315ショウガイ1517トウ1718ジョウジ2123ソクテイ2729ジッシ3032ジョウタイ36382
（カ）人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態ジンコウ46ボウコウ68マタ89ジンコウ1012コウモン1214ショチ1517ジッシ1820ジョウタイ24262
（キ）経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態ケイビ46イ67カン78イロウ911トウ1112ケイチョウ1315エイヨウ1517オコナ1819ジョウタイ24262
（ク）褥瘡に対する治療を実施している状態ジョクソウ46タイ78チリョウ1012ジッシ1315ジョウタイ19212
（ケ）気管切開が行われている状態キカン46セッカイ68オコナ910ジョウタイ15172
（コ）留置カテーテルを使用している状態リュウチ46シヨウ1214ジョウタイ18202
（サ）インスリン注射を実施している状態チュウシャ911ジッシ1214ジョウタイ18202
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、2
速やかに提出すること。スミ23テイシュツ682
（別紙49）2
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）オヨ45タイセイ11132
事 業 所 名2
異動等区分2 | □ | 1 新規2 | □ | 2 変更2 | □ | 3 終了2
届出項目トドケデ02コウモク242 | □ | １ 看護体制強化加算（Ⅰ）2 | □ | ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）2
□ | ３ 訪問看護体制減算2 | □ | ４ サテライト体制未整備減算2
○ 看護体制強化加算に係る届出内容2
１ 看護サービスの
提供状況カンゴ24テイキョウ1113ジョウキョウ13152 | ①2 | 前３か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
８０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
２ 緊急時訪問看護
加算の算定状況キンキュウジ25ホウモン57カンゴ79カサン1113サンテイ1416ジョウキョウ16182 | ①2 | 前３か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
５０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
３ 特別管理加算の
算定状況2 | ①2 | 前３か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
２０％以上シ23ワリ78ゴウ89イジョウ14162 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
４ ターミナルケア
加算の算定状況2 | ①2 | 前１２か月間のターミナルケア加算の算定人数2 | 人ニン012 | →2 | １人以上ニン12イジョウ242 | □ | ・2 | □
有ア012 | ・2 | 無ナ012
５ 登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者として届出がなされている2 | □ | ・2 | □
○ 訪問看護体制減算に係る届出内容2
１ 看護サービスの
提供状況カンゴ24テイキョウ1113ジョウキョウ13152 | ①2 | 前３か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
３０％未満シ23ワリ78ゴウ89ミマン14162 | □ | ・2 | □
２ 緊急時訪問看護
加算の算定状況2 | ①2 | 前３か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
３０％未満シ23ワリ78ゴウ89ミマン14162 | □ | ・2 | □
３ 特別管理加算の
算定状況2 | ①2 | 前３か月間の実利用者の総数2 | 人ニン012 | 有ア012 | ・2 | 無ナ012
②2 | ①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数2 | 人ニン012 | →2 | ①に占める②の割合が
５％未満シ23ワリ78ゴウ89ミマン13152 | □ | ・2 | □
○ サテライト体制未整備減算に係る届出内容タイセイ79ミセイビ9122
有ア012 | ・2 | 無ナ012
１ 訪問看護体制減
算の届出状況ホウモン24カンゴ46タイセイ68ゲン89サン1112トドケデ1315ジョウキョウ15172 | ①2 | サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所の本体事業所における訪問看護体制減算の届出トドケデ41432 | □ | ・2 | □
②2 | サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所における訪問看護体制減算の届出トドケデ35372 | □ | ・2 | □
（別紙50）ベッシ132
受付番号2
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞2
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012
市町村長2 | 殿ドノ012
所在地2
名 称2
このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。2
事業所所在地市町村番号2
届 出 者トドケ01デ232 | フリガナ
名 称2
主たる事務所の所在地 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
(ビルの名称等)2
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
法人の種別 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
事業所・施設の状況 | 主たる事業所・施設の 所在地2 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号2 | ー2 | ）2
2 | 県ケン012 | 群市グン01シ122
届出を行う事業所・施設の種類 | 同一所在地において行う 事業等の種類2 | 実施事業 | 指定（許可）シテイ02キョカ352 | 異動等の区分 | 異動（予定）2 | 異動項目2
年月日ネンガッピ032 | 年月日ネンガッピ032 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ572
訪問型サービス（独自）2 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
訪問型サービス（独自・定率）テイリツ11132 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
訪問型サービス（独自・定額）テイガク11132 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
通所型サービス（独自）ツウショ022 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
通所型サービス（独自・定率）ツウショ02カタ23テイリツ11132 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
通所型サービス（独自・定額）テイガク11132 | □ | 1新規 | □ | 2変更2 | □ | 3終了2
介護保険事業所番号
特記事項 | 変 更 前2 | 変 更 後ゴ452
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。2
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」2
「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。2
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。2
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。2
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□ヨコ40412
6 「異動項目」欄には、(別紙1-4)「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目2
を記載してください。2
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。2
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、2
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。2
（別紙51）ベッシ132
令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
市町村長シ01マチ12ムラ23チョウ342 | 殿ドノ012
事業所・施設名preserveジギョウショ03シセツ46メイ672
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定についてカイゴ02ヨボウ24ニチジョウ57セイカツ79シエン911ソウゴウ1113ジギョウ1315シャ1516ジギョウヒ1922ワリビキ2325カカ2627ワリビキ2830リツ3031セッテイ32342
1 割引率等ワリビキリツ36トウ672
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
サービスの種類シュルイ572 | 割引率ワリビキ02リツ232 | 適用条件テキヨウ02ジョウケン242
訪問型サービス（独自）2 | ％
％
％
訪問型サービス（独自／定率）2 | ％
％
％
通所型サービス（独自）2 | ％
％
％
通所型サービス（独自／定率）2 | ％
％
％
その他サービス（配食／定率）タ23ハイ89ショク9102 | ％
％
％
その他サービス（見守り／定率）タ23ミマモ8102 | ％
％
％
その他サービス（その他／定率）タ23タ10112 | ％
％
％
備考 「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的にビコウ02テキヨウ46ジョウケン68ラン910トウガイ1315ワリビキ1517リツ1718テキヨウ1921ジカンタイ2427ヨウビ2830ニチジ3133グタイテキ37402
記載してください。2
2 適用開始年月日テキヨウ35カイシ57ネンガッピ7102 | 年ネン012 | 月ガツ012 | 日ニチ012
（別紙●）ベッシ132
受付番号2
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25282
平成ヘイセイ022 | 年ネン012 | 月ツキ012 | 日ヒ012
知事 殿2
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ452
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38402
届 出 者2 | フリガナ
名 称2
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
(ビルの名称等)2
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ572 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
事業所の状況2 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ362 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9112 | 同一所在地において行う 事業等の種類2 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン232 | 異動等の区分 | 異動（予定）2 | 異動項目2 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ782
月日ガッピ022 | 年月日ネンガッピ032 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ572 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ462
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン462 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン462 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ792
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8112
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9112
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11132
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ782
特記事項 | 変 更 前2 | 変 更 後ゴ452
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ792
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10122
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12142
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。2
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。2
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。2
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。2
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41432
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。2
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、2
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。2
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。