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（別紙36－2）
令和年月日
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
特定事業所加算(A)に係る届出内容有・無
(1) 常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。□ ・ □
(2) 介護支援専門員の配置状況
常勤専従人
非常勤人
(3) 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る□ ・ □
伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
(4) 24時間常時連絡できる体制を整備している。（連携可） □ ・ □
(5) 介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。（連携可）□ ・ □
(6) 地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、□ ・ □
当該ケースを受託する体制を整備している。
(7) 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、 □ ・ □
難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する
事例検討会、研修等に参加している。
(8) 特定事業所集中減算の適用の有無□ ・ □
(9) 介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について
①居宅介護支援費(I)を算定している場合 45件以上の有無□ ・ □
②居宅介護支援費(II)を算定している場合 50件以上の有無□ ・ □
(10) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの□ ・ □
基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無（連携可）
(11) 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で□ ・ □
事例検討会、研修会等を実施している。（連携可）
(12) 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を□ ・ □
支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を
作成している
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も
提出してください。
介護支援専門員
特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事 業 所 名
連 携 先 事 業 所 名
異 動 等 区 分
介護支援専門員