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（別紙37）ベッシ134
年 月 日ネン23ガツ56ニチ898
人員配置体制加算に関する届出書（共同生活援助）ジンイン02ハイチ24タイセイ46カサン68カン910トドケデ1214ショ1415キョウドウ1618セイカツ1820エンジョ20228
１ 法人・事業所の名称ホウジン24ジギョウショ58メイショウ9118
２ 異動区分イドウ24クブン468 | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了シンキ24ヘンコウ1517シュウリョウ29318
３ サービス種別シュベツ688 | １ 介護サービス包括型 ２ 外部サービス利用型 ３ 日中サービス支援型カイゴ24ホウカツ810ガタ1011ガイブ1719リヨウガタ2326ニッチュウ3335シエンガタ39428
４ 申請する加算区分シンセイ24カサン68クブン8108 | 人員配置体制加算（ Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ・Ⅵ・Ⅶ・Ⅷ・Ⅸ・Ⅹ・Ⅺ・Ⅻ・XIII・XIV）ジンイン02ハイチ24タイセイ46カサン688
５ 利用者数リヨウシャ25スウ568
前年度の利用者数の
平均値ゼンネンド03リヨウシャ47スウ78ヘイキン1012チ12138 | 人ニン018
※ 新設の場合は推定値シンセツ24バアイ57スイテイチ8118
６ 人員体制ジンイン24タイセイ468 | 特定従業者数換算で（ 12：１ ・ 30：１ ・ 7.5：１ ・ 20：１ ）以上加配トクテイ02ジュウギョウシャ25スウ56カンザン68イジョウ3941カハイ41438
７ 人員配置の状況ジンイン24ハイチ46ジョウキョウ798 | ㈠ ６の人員体制において満たすべき算定要件の算出サンテイ1719ヨウケン1921サンシュツ22244
○指定障害福祉サービス基準の規定により置くべき世話人等シテイ13ショウガイ35フクシ57キジュン1113キテイ1416オ1920セワニン2326トウ26273
世話人セワニン038 | 生活支援員セイカツ02シエンイン258 | 合計（ (a)＝①＋② ）ゴウケイ028
常勤換算数ジョウキンカンサンスウ053 | 人ニン018 | 人ニン018 | 人ニン018
勤務延べ
時間数キンムノ03ジカンスウ584 | ①4 | 時間ジカン028 | ②4 | 時間ジカン028 | (a)4 | 時間ジカン028
○６の人員体制を満たすために111HGSｺﾞｼｯｸM3128加配すべき世話人等ジンイン35タイセイ57ミ893
加配する
世話人等カハイ02セワニン58ナド898 | 調整数チョウセイ02スウ238
勤務延べ
時間数キンム02ノ23ジカンスウ584 | (b)4 | 時間ジカン028 | 勤務延べ
時間数キンム02ノ23ジカンスウ584 | (c)4 | 時間ジカン028
○６の人員体制を満たすために必要な特定従業者数10HGSｺﾞｼｯｸM3128（ (a)＋(b)＋(c) = (d)、(d)の値から（10Calibri3e10HGSｺﾞｼｯｸM3128）を算出 ）ジンイン35タイセイ57ミ89ヒツヨウ1416トクテイジュウギョウシャ1722スウ2223アタイ4748サンシュツ54563
世話人等セワニン03ナド348
特定従業者数トクテイジュウギョウシャスウ063 | (e)4 | 人ニン018
勤務延べ時間数3 | (d)4 | 時間ジカン028
12ＭＳ 明朝1128㈡12HGSｺﾞｼｯｸM3128現時点で配置している世話人等の特定従業者数ゲンジテン25ハイチ68セワニン1215トウ1516トクテイ1719ジュウギョウシャ1922スウ22234
世話人等セワニン03ナド348
特定従業者数トクテイジュウギョウシャスウ063 | (f)4 | 人ニン018
勤務延べ時間数3 | 時間ジカン028
㈢ 人員配置体制加算 算定の可否4
可カ014 | (e) ＜ (f) ＝ 必要な特定従業者数を満たしているため可ヒ89ヒツヨウ1214トクテイジュウギョウシャスウ1521ミ2223カ30314
否イナ014 | (e) ＞ (f) ＝ 必要な特定従業者数を満たしていないため否preserveヒ910ヒツヨウ1315トクテイジュウギョウシャスウ1622ミ2324ヒ32334
注１ 「申請する加算区分」には、該当する番号（Ⅰ～XIV）に○を付してください。
注２ 「人員体制」には、該当する箇所に○を付してください。
注３ ここでいう特定従業者数とは、厚生労働大臣が定める施設基準並びにこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める
施設基準（平成18年厚生労働省告示第551号）第16号ロに規定する特定従業者数換算方法により算定した従業者数をさします。
注４ 調整数とは、常勤換算方法による基準上おくべき従業者数において、当該事業所の常勤換算における所定労働時間が
40時間未満であった場合に、特定従業者数換算方法により算出された場合の値との差分をいいます。チュウ01チュウ4142カショ5759チュウ7172ダイ152153ゴウ155156キテイ158160サンテイ175177ジュウギョウシャ179182カズ1821838