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（別紙40）1
令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011
認知症チームケア推進加算に係る届出書カカ1314トドケデショ15181
事 業 所 名1
異動等区分1 | □ | １ 新規1 | □ | ２ 変更1 | □ | ３ 終了1
施 設 種 別セ01セツ23シュ45ベツ671 | □ | １（介護予防）認知症対応型共同生活介護1 | □ | ２ 介護老人福祉施設1
□ | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128３10HGSｺﾞｼｯｸM31289HGSｺﾞｼｯｸM3128地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護10HGSｺﾞｼｯｸM31281 | □ | ４ 介護老人保健施設1
□ | ５ 介護医療院1
届 出 項 目1 | □ | １ 認知症チームケア推進加算（Ⅰ） | □ | ２ 認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
有ア011 | ・1 | 無ナ011
１．認知症チームケア推進加算（Ⅰ）に係る届出内容カカ1819トド2021デ2122ナイヨウ22241
(1)1 | 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者マタ34ニュウショシャ58ジリツド1922マタ3132ガイトウ3537シャ39401 | □ | ・1 | □
の割合が50％以上である
① 利用者又は入所者の総数 注リヨウシャ25マタ56ニュウショシャ710ソウスウ1113スウ1213チュウ14151 | 人ヒト011
② 日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注ニチジョウ24セイカツ46ジリツド69マタ1819ガイトウ2224モノ2627スウ2829チュウ30311 | 人ヒト011
③ ②÷①×1001 | ％1
注 届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数マタ2425ニュウショシャ26291
の平均で算定。1
(2)1 | 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了1 | □ | ・1 | □
している者又は認知症介護に係る専門的な研修及び認知症の行動・心理症状の予防等に資するモノ45マタ56トウ37381
ケアプログラムを含んだ研修を修了している者を必要数以上配置し、かつ、複数人の介護職員1
からなる認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいる1
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係るニンチショウ03コウドウ46シンリ79ショウジョウ911ヨボウ1214トウ1415シ1617ニンチショウ1922カイゴ2224シドウ2527カカ28291 | 人ヒト011
専門的な研修を修了している者又は認知症介護に係る専門的なマタ14151
研修及び認知症の行動・心理症状の予防に資するケアプログラムを1
含んだ研修を修了している者の数1
(3)1 | 対象者に対し、個別に認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に1 | □ | ・1 | □
基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施している1
(4）1 | 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症ケアについて、カンファレンスの開催、1 | □ | ・1 | □
計画の作成、認知症の行動・心理症状の有無及び程度についての定期的な評価、1
ケアの振り返り、計画の見直し等を行っている1
２．認知症チームケア推進加算（Ⅱ）に係る届出内容カカ1819トド2021デ2122ナイヨウ22241
(1)1 | 認知症チームケア推進加算（Ⅰ）の（1）、（3）、（4）に該当している1 | □ | ・1 | □
※認知症チームケア推進加算（Ⅰ）に係る届出内容（1）、（3）、（4）も記入すること。カカ1718トドケデ1921ナイヨウ2123キニュウ35371
(2)1 | 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を修了している者1 | □ | ・1 | □
を必要数以上配置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理症状に対応するヒツヨウスウ14イジョウ46ハイチ68タイオウ37391
チームを組んでいる1
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的なニンチショウ03コウドウ46シンリ79ショウジョウ911ヨボウ1214トウ1415シ1617ニンチショウ1922カイゴ2224カカ25261 | 人ヒト011
研修を修了している者の数1
備考ビコウ021 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出1
すること。
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。