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（別紙44）
□ 1 新規□ 2 変更 □ 3 終了
□ 1 小規模多機能型居宅介護事業所
□ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所
有・無
１．認知症加算（I）に係る届出内容
(1)□ ・ □
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数人
【参考】
(2)□ ・ □
(3)□ ・ □
(4)□ ・ □
２．認知症加算（II）に係る届出内容
(1)□ ・ □
※認知症看護に係る適切な研修：
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに
提出すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る
適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び
認知症看護に係る適切な研修を指す。
①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及
び「精神看護」の専門看護師教育課程
③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
（認定証が発行されている者に限る）
備考３ 認知症加算（I ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成研修
の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症
介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名
配置したことになる。
従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会
議を定期的に開催している
認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事
業所全体の認知症ケアの指導等を実施している
事業所において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成
し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
認知症加算（I）の(1)・(2)の基準のいずれにも該当している
※認知症加算（I）に係る届出内容(1)・(2)も記入すること。
50以上60未満５以上
60以上70未満６以上
～～
20以上30未満２以上
30以上40未満３以上
40以上50未満４以上
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランク
III、IV又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門
的な認知症ケアを実施している
日常生活自立度のランクIII、IV又はＭに該当する者の数 研修修了者の必要数
20人未満１以上
事業所等の区分
認知症加算（I）・（II）に係る届出書
（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
事 業 所 名
異動等区分