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（別紙47）preserve | 年 月 日preserve
地域生活支援拠点等に関連する加算の届出preserve
地域生活支援拠点等に関連する加算の要件を満たす事業所として、以下のとおり届け出ます。preserve
１ 届出区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
２ 事業所の名称preserve
３ 地域生活支援拠点等 としての位置付けpreserve | 市町村により地域生活支援拠点等として 位置付けられたことを証明する運営規程の有無preserve | 有 ・ 無preserve
市町村により地域生活支援拠点等として位置付けられた日付preserve | 年preserve | 月preserve | 日preserve
４ 市町村及び地域生活 支援拠点等との連携及 び調整に従事する者の 氏名preserve | ※該当者が複数名いる場合は、各々の氏名を記載すること。preserve
５ 当該届出により算定する加算preserve | ≪緊急時対応加算 地域生活支援拠点等の場合≫preserve | 対象：訪問系サービス※、 重度障害者等包括支援（訪問系サービスのみ対象）preserve
≪緊急時支援加算 地域生活支援拠点等の場合≫preserve | 対象：自立生活援助、地域定着支援、 重度障害者等包括支援（自立生活援助のみ対象）preserve
≪地域生活支援拠点等として短期入所を行った場合の加算≫preserve | 対象：短期入所、重度障害者等包括支援preserve
≪緊急時受入加算≫preserve | 対象：日中系サービス※preserve
≪障害福祉サービスの体験支援加算≫preserve | 対象：日中系サービス※preserve
≪障害福祉サービスの体験利用加算・体験宿泊加算≫preserve | 対象：地域移行支援preserve
≪地域移行促進加算（Ⅰ）・（Ⅱ）≫preserve | 対象：施設入所支援preserve
≪地域生活支援拠点等相談強化加算≫preserve | 対象：計画相談支援、障害児相談支援preserve
添付書類：運営規定 運営規程は、当該事業所等が地域生活支援拠点等の機能を担う事業所であることが規定されているもの(規定の変更の手続中であるものを含む。) に限る。なお、事業所の運営規程が変更の手続中のものである場合は、当該変更の手続の完了後、速やかに変更後の運営規程を提出すること。 注１ 地域生活支援拠点等機能強化加算については別に定める様式にて届出を行うこと。 注２ 訪問系サービスとは、居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護をいう。 注３ 日中系サービスとは、生活介護、自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、就労移行支援（養成含む）、就労 継続支援Ａ型、就労継続支援Ｂ型をいう。preserve