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（別紙47）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
看取り介護加算に係る届出内容有・無
①□・□
②□・□
③□・□
④□・□
⑤□・□
備考
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出すること。
看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事 業 所 名
異動等区分
医療連携体制加算（I）イ～（I）ハのいずれかを算定している。
看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に当
該指針の内容を説明し、同意を得ている。
看取りに関する指針について、医師、看護職員（※）、介護職員、介
護支援専門員その他の職種の者による協議の上、当該事業所における
看取りの実績等を踏まえ、適宜、見直しを行う。
看取りに関する職員研修を行っている。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイド
ライン」等の内容に沿った取組を行っている。
※
看護職員は事業所の職員又は当該事業所と密接な連携を確保できる範囲内の距離にある
病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションの職員に限る。