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（別紙49）ベッシ134 | 年 月 日8
日中活動支援加算に関する届出書4
事業所・施設の名称
報酬区分 | 1 医療型短期入所 ２ 医療型特定短期入所
異 動 区 分8 | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了シュウリョウ18204
(１） | 指定短期入所の利用開始時に指定特定相談支援事業所又は指定障害児相談支援事業所の相談支援専門員と連携し、当該相談支援専門員が作成したサービス等利用計画等で、医療型短期入所において日中活動の提供が必要とされた利用者がいる(セルフプランは算定不可）レンケイ4749サクセイ61638 | １ 該当 ２ 非該当
(２） | 保育士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・その他の職種の者（「保育士等」という）が共同して、利用者ごとの日中活動実施計画を作成している | １ 該当 ２ 非該当
(３） | 利用者ごとの日中活動実施計画に従い、保育士等が指定短期入所を行っているとともに、利用者の状態を定期的に記録している | １ 該当 ２ 非該当
(４） | 利用者ごとの日中活動実施計画の実施状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直している | １ 該当 ２ 非該当