別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）

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（別紙49） □ 1　新規□ 2　変更□ 3　終了 □ １看護体制強化加算（I） □ ２看護体制強化加算（II）　 □ ３訪問看護体制減算□ ４サテライト体制未整備減算 ○　看護体制強化加算に係る届出内容 ①人有・無 ②人 →□・□ ①人有・無 ②人 →□・□ ①人有・無 ②人 →□・□ 有・無 ①人 →□・□ 有・無 □・□ ○　訪問看護体制減算に係る届出内容 ①人有・無 ②人 →□・□ ①人有・無 ②人 →□・□ ①人有・無 ②人 →□・□ ○　サテライト体制未整備減算に係る届出内容有・無 ①□・□ ②□・□ 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）事業所名異動等区分届出項目 ①に占める ②の割合が８０％以上２　緊急時訪問看護　加算の算定状況前３か月間の実利用者の総数 ①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数 ①に占める ②の割合が５０％以上１　看護サービスの　提供状況前３か月間の実利用者の総数 ①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数３　特別管理加算の　算定状況前３か月間の実利用者の総数 ①のうち特別管理加算(I)又は(II)を算定した実利用者数 ①に占める ②の割合が２０％以上４　ターミナルケア　加算の算定状況前１２か月間のターミナルケア加算の算定人数１人以上 ①に占める ②の割合が３０％未満５　登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者として届出がなされている１　看護サービスの　提供状況前３か月間の実利用者の総数 ①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数 ①に占める ②の割合が３０％未満２　緊急時訪問看護　加算の算定状況前３か月間の実利用者の総数 ①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数１　訪問看護体制減　算の届出状況サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所の本体事業所における訪問看護体制減算の届出サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所における訪問看護体制減算の届出３　特別管理加算の　算定状況前３か月間の実利用者の総数 ①のうち特別管理加算(I)又は(II)を算定した実利用者数 ①に占める ②の割合が５％未満