全文
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（別紙５ー２）
令和 年 月 日
殿
事業所・施設名
1 割引率等
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備考 「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に
記載してください。
2 適用開始年月日年月 日
介護予防認知症対応型
共同生活介護
介護予防認知症対応型
通所介護
介護予防小規模多機能型
居宅介護
定期巡回・随時対応型訪問介
護看護
複合型サービス
地域密着型特定施設入居者
生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
夜間対応型訪問介護
市町村長
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に
係る割引率の設定について
事業所番号
サービスの種類割引率適用条件