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（別紙51ー１）preserve | 年 月 日preserve
就労移行支援体制加算に関する届出書 （生活介護・自立訓練）preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
前年度における 就労定着者の数preserve | 人preserve
氏名preserve | 就職日preserve | 就職先事業所名preserve | 前年度において 6月に達した日preserve | 10HGｺﾞｼｯｸM3128届出時点の継続状況 preserve6HGｺﾞｼｯｸM3128（離職している場合は離職日も記入）preserve
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注１ 就労定着者とは、生活介護等を受けた後、就労し、当該年度の前年度において就労継続している期間が６月に達した者をいう。 なお、就労とは企業等との雇用契約に基づく就労をいい、労働時間等労働条件の内容は問わない。 ただし、就労継続支援Ａ型事業所の利用者としての移行は除く。 注２ 通常の事業所に雇用されている者であって労働時間の延長又は休職からの復職の際に就労に必要な知識及び能力の向上のための支援を 一時的に必要とするものが、生活介護等を受けた場合にあっては、当該生活介護等を受けた後、就労を継続している期間が 6 月に 達した者を就労定着者として取り扱う。具体的には、労働時間の延長の場合には生活介護等の終了日の翌日、休職からの復職の場合は 実際に企業に復職した日を１日目として６月に達した者とする。 注３ 届出時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離職」と記入。 （離職している場合は離職日も記入） 注４ 加算単位数は前年度の就労定着者の数に利用定員に応じた所定単位数を乗じて得た単位数を加算することとなる。preserve
（別紙51ー２）preserve | 年 月 日preserve
就労移行支援体制加算に関する届出書 （就労継続支援Ａ型）preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
前年度における 就労定着者の数preserve | 人preserve
基本報酬の算定区分preserve
1 | 評価点が170点以上preserve
2 | 評価点が150点以上170点未満preserve
3 | 評価点が130点以上150点未満preserve
4 | 評価点が105点以上130点未満preserve
5 | 評価点が80点以上105点未満preserve
6 | 評価点が60点以上80点未満preserve
7 | 評価点が60点未満preserve
氏名preserve | 就職日（年月日）preserve | 就職先事業所名preserve | 前年度において6月に達した日（年月日）preserve | 10HGｺﾞｼｯｸM3128届出時点の継続状況 preserve6HGｺﾞｼｯｸM3128（離職している場合は離職日も記入）preserve
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注１ 就労定着者とは、就労継続支援Ａ型等を受けた後、就労し、当該年度の前年度において就労継続している期間が6月に達した者 をいう。なお、就労とは企業等との雇用契約に基づく就労をいい、労働時間等労働条件の内容は問わない。 ただし、他の就労継続支援Ａ型事業所の利用者としての移行は除く。 注２ 通常の事業所に雇用されている者であって労働時間の延長又は休職からの復職の際に就労に必要な知識及び能力の向上のため の支援を一時的に必要とするものが、就労継続支援Ａ型を受けた場合にあっては、当該就労継続支援Ａ型を受けた後、就労を 継続している期間が 6 月に達した者を就労定着者として取り扱う。具体的には、労働時間の延長の場合には就労継続支援Ａ型 の終了日の翌日、休職からの復職の場合は実際に企業に復職した日を１日目として６月に達した者とする。 注３ 届出時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離職」と記入。 （離職している場合は離職日も記入） 注４ 加算単位数は前年度の就労定着者の数に当該年度の利用定員及び基本報酬の算定区分に応じた所定単位数を乗じて得た単位数 を加算することとなる。preserve
（別紙51ー３）preserve | 年 月 日preserve
就労移行支援体制加算に関する届出書 （就労継続支援Ｂ型）preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
前年度における 就労定着者の数preserve | 人preserve
基本報酬の算定区分preserve | 就労継続支援B型サービス費（Ⅰ）、（Ⅱ）又は（Ⅲ）preserve
1 | 4万5千円以上preserve
2 | 3万5千円以上4万5千円未満preserve
3 | 3万円以上3万5千円未満preserve
4 | 2万5千円以上3万円未満preserve
5 | 2万円以上2万5千円未満preserve
6 | 1万5千円以上2万円未満preserve
7 | 1万円以上1万5千円未満preserve
8 | 1万円未満preserve
10HGｺﾞｼｯｸM3128就労継続支援B型サービス費（Ⅳ）、（preserve10Microsoft YaHei3134Ⅴ）又は（Ⅵ）preserve
氏名preserve | 就職日（年月日）preserve | 就職先事業所名preserve | 前年度において6月に達した日（年月日）preserve | 10HGｺﾞｼｯｸM3128届出時点の継続状況 preserve6HGｺﾞｼｯｸM3128（離職している場合は離職日も記入）preserve
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注１ 就労定着者とは、就労継続支援Ｂ型等を受けた後、就労し、当該年度の前年度において就労継続している期間が６月に達した者 をいう。なお、就労とは企業等との雇用契約に基づく就労をいい、労働時間等労働条件の内容は問わない。 ただし、就労継続支援Ａ型事業所の利用者としての移行及び施設外支援の対象となるトライアル雇用は除く。 注２ 通常の事業所に雇用されている者であって労働時間の延長又は休職からの復職の際に就労に必要な知識及び能力の向上のための 支援を一時的に必要とするものが、就労継続支援Ｂ型等を受けた場合にあっては、当該就労継続支援Ｂ型等を受けた後、就労を 継続している期間が 6 月に達した者を就労定着者として取り扱う。具体的には、労働時間の延長の場合には指定就労継続支援 Ｂ型等の終了日の翌日、休職からの復職の場合は実際に企業に復職した日を１日目として６月に達した者とする。 注３ 基本報酬の算定区分について、就労継続支援B型サービス費（Ⅰ）、（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定している場合は、 平均工賃月額の区分も選択すること。 注４ 届出時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離職」と記入。 （離職している場合は離職日も記入） 注５ 加算単位数は前年度の就労定着者の数に当該年度の利用定員及び基本報酬の算定区分に応じた所定単位数を乗じて得た単位数を 加算することとなる。preserve