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（別紙52）preserve | 年 月 日preserve
施設外支援実施状況（移行準備支援体制加算に係る届出書）preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
当該施設の前年度の利用定員preserve | Ａpreserve | 人preserve
うち施設外支援実施利用者preserve | Ｂpreserve | 人preserve
施設外支援実施率（（Ｂ）／（Ａ）×100）preserve | Ｃpreserve | ％preserve
氏 名preserve | 職場実習等preserve | 求職活動等preserve
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3
4
5
6
7
8
9
10
※ 本表は前年度に施設外支援を実施した利用者を記載してください。preserve
※ 移行準備支援体制加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。preserve