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（別紙62）preserve
年 月 日preserve
児童指導員等加配加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
サービス種別preserve | ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能preserve
１ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
２ 従業者の状況preserve
➀常勤専従で児童指導員等を配置する場合preserve | 単位➀preserve | 単位②preserve
基準人数の総数 Apreserve | 人preserve | 人preserve
従業者の総数 Bpreserve | 人preserve | 人preserve
うち経験５年以上の児童指導員等の員数（常勤専従）preserve | 人preserve | 人preserve
うち児童指導員等の員数（常勤専従）preserve | 人preserve | 人preserve
②①以外の場合preserve | 単位①preserve | 単位②preserve
基準人数の総数 Apreserve | 人preserve | 人preserve
従業者の総数 B（常勤換算）preserve | 人preserve | 人preserve
うち経験５年以上の児童指導員等の員数（常勤換算）preserve | 人preserve | 人preserve
うち児童指導員等の員数（常勤換算）preserve | 人preserve | 人preserve
うちその他の従業者の員数 （常勤換算）preserve | 人preserve | 人preserve
加配人数（B－A）preserve | 人preserve | 人preserve
児童指導員等加配加算算定区分preserve | ア 児童指導員等（常勤専従・経験５年以上） イ 児童指導員等（常勤専従）preserve | ア 児童指導員等（常勤専従・経験５年以上） イ 児童指導員等（常勤専従）preserve
ウ 児童指導員等（常勤換算・経験５年以上） エ 児童指導員等（常勤換算）preserve | ウ 児童指導員等（常勤換算・経験５年以上） エ 児童指導員等（常勤換算）preserve
オ その他従業者preserve | オ その他従業者preserve
備考１preserve | 「サービス種別」、「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２preserve | 「従業者の状況」には、サービス毎に単位を分けている場合は、児童指導員等の数を単位別に記載してください。preserve
３preserve | 多機能型（人員配置特例の利用なし）の場合は、「従業者の状況」単位①・②欄にそれぞれ児童発達支援と放課後等デイサービスの「基準人数」等をそれぞれ記載してください。preserve
４preserve | 「うち経験５年以上の児童指導員等の員数（常勤専従）」「うち経験５年以上の児童指導員等の員数（常勤換算）」には、サービス毎に配置されている５年以上児童福祉事業に従事した経験を有する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、保育士、心理担当職員又は視覚障害者の生活訓練の養成を行う研修を終了した従業者、児童指導員、手話通訳士、手話通訳者、特別支援学校免許取得者、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）を修了した指導員の数を単位別に記載してください。preserve
５preserve | 「うち児童指導員等の員数（常勤専従）」「うち児童指導員等の員数（常勤換算）」には、サービス毎に配置されている児童福祉事業に従事した経験が５年に満たない理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、保育士、心理担当職員又は視覚障害者の生活訓練の養成を行う研修を終了した従業者、児童指導員、手話通訳士、手話通訳者、特別支援学校免許取得者、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）を修了した指導員の数を単位別に記載してください。preserve
６preserve | 「うちその他の従業者の員数（常勤換算）」の数を単位別に記載してください。preserve
７preserve | 常勤専従で加配する者については、基準人員で求められている常勤１以上に該当する従業者とは異なる者であることに留意ください。preserve
８preserve | 経験５年以上の児童指導員等については、実務経験を証明する書類を添付してください。preserve
９preserve | 算定区分について、該当項目に○を付してください。preserve
10 | 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve
11 | 「算定に必要となる従業者」とは、障害児に対して一定の割合で配置する必要がある児童指導員又は保育士のみを指すのではなく、指定基準に定める全ての職種を指したものです。よって、例えば、児童指導員や保育士を指定基準で置くこととしている員数＋１の配置がされていても、児童発達支援管理責任者に欠如が生じている等の場合は、本加算を算定することはできない点に留意ください。preserve
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