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（別紙63）preserve | 年 月 日preserve
看護職員加配加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
サービスの種別preserve | ①preserve | 児童発達支援preserve | ②preserve | 放課後等デイサービスpreserve | ③preserve | ①・②の多機能preserve
１ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
２ 看護職員の 状況preserve
単位①preserve | 単位②preserve
基準人数 Apreserve | 人preserve | 人preserve
医療的ケア区分に伴う基本報酬を算定する上で配置する看護職員の人数 Ｂpreserve | 人preserve | 人preserve
看護職員の総数 Ｃ （常勤換算）preserve | 人preserve | 人preserve
うち保健師の員数preserve | 人preserve | 人preserve
うち助産師の員数preserve | 人preserve | 人preserve
うち看護師の員数preserve | 人preserve | 人preserve
うち准看護師の員数preserve | 人preserve | 人preserve
加配人数 （Ｃ－Ｂ－A）preserve | 人preserve | 人preserve
３ 医療的ケア児 の医療的ケア スコアpreserve
月preserve | ①利用した医療的ケア児のスコア（※）preserve | ②開所日数preserve | ③医療的ケアスコアの 合計の点数 （①÷②）preserve
４月preserve
５月preserve
６月preserve
７月preserve
８月preserve
９月preserve
10月preserve
11月preserve
12月preserve
１月preserve
２月preserve
３月preserve
合計preserve
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備考１ 「サービスの種別」、「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 「看護職員の状況」には、サービス毎に単位を分けている場合は、看護職員の数を単位別に記載してください。preserve
３ 多機能型（人員配置特例の利用あり）の場合、は、「看護職員の状況」単位①・②欄にそれぞれ児童発達支援と 放課後等デイサービスの「基準人員」等をそれぞれ記載してください。preserve
10.5FFFF0000HGｺﾞｼｯｸM3128preserve10.5HGｺﾞｼｯｸM3128４ 「うち保健師の員数」等には、サービス毎に配置されている看護職員の数を単位別に記載してください。preserve
５ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve
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