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（別紙64）preserve
年 月 日preserve
栄養士配置加算に関する届出書preserve
１ 児童発達支援セン ターの名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 届出項目preserve | １ 栄養士配置加算(Ⅰ） ２ 栄養士配置加算(Ⅱ)preserve
４ 栄養士配置の状況preserve
常勤preserve | 非常勤preserve
管理栄養士preserve | 人preserve | 人preserve
栄養士preserve | 人preserve | 人preserve
備考１「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve
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