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（別紙69）preserve
年 月 日preserve
専門的支援体制加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
サービス種別preserve | ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能preserve
１ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
２ 従業者の状況preserve
単位①preserve | 単位②preserve
基準人数の総数 Apreserve | 人preserve | 人preserve
従業者の総数 B（常勤換算）preserve | 人preserve | 人preserve
うち理学療法士等の員数（保育士及び児童指導員を除く。）preserve | 人preserve | 人preserve
うち５年以上保育士の員数preserve | 人preserve | 人preserve
うち５年以上児童指導員の員数preserve | 人preserve | 人preserve
加配人数（B－A）preserve | 人preserve | 人preserve
専門的支援体制加算の 算定対象となる従業者preserve | ア 理学療法士等（保育士及び児童指導員を除く。） イ ５年以上保育士 ウ ５年以上児童指導員preserve | ア 理学療法士等（保育士及び児童指導員を除く。） イ ５年以上保育士 ウ ５年以上児童指導員preserve
備考１preserve | 「サービス種別」、「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２preserve | 「従業者の状況」には、サービス毎に単位を分けている場合は、それぞれの員数を単位別に記載してください。preserve
３preserve | 多機能型（人員配置特例の利用なし）の場合は、「従業者の状況」単位①・②欄にそれぞれ児童発達支援と放課後等デイサービスの「基準人数」等をそれぞれ記載してください。preserve
４preserve | 「うち理学療法士等の員数（保育士及び児童指導員を除く。）」には、サービス毎に配置されている理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、心理担当職員又は視覚障害者の生活訓練の養成を行う研修を終了した従業者の数を単位別に記載してください。preserve
５preserve | 「うち５年以上保育士の員数」には、保育士の資格を得てから５年以上児童福祉事業に従事した経験を有する保育士の数を単位別に記載してください。preserve
６preserve | 「うち５年以上児童指導員の員数」には、児童指導員として任用されてから５年以上児童福祉事業に従事した経験を有する児童指導員の数を単位別に記載してください。preserve
７preserve | ５年以上児童福祉事業に従事した経験については、実務経験を証明する書類を添付してください。preserve
８preserve | 算定対象となる従業者については、該当項目に○を付してください。preserve
９preserve | 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve
10 | 「算定に必要となる従業者」とは、障害児に対して一定の割合で配置する必要がある児童指導員又は保育士のみを指すのではなく、指定基準に定める全ての職種を指したものです。よって、例えば、児童指導員や保育士を指定基準で置くこととしている員数＋１の配置がされていても、児童発達支援管理責任者に欠如が生じている等の場合は、本加算を算定することはできない点に留意ください。preserve
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