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（別紙７－２118ＭＳ Ｐゴシック3128）ベッシ132 | 令和レイワ022 | 年ネン012 | 月ゲツ012 | 日ニチ012
有資格者等の割合の参考計算書ユウシカクシャ04トウ45ワリアイ68サンコウ911ケイサンショ11142
事業所名ジギョウショ03メイ342
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ352
サービス種類シュルイ462
１．割合を計算する職員ワリアイ24ケイサン57ショクイン9112 | 介護福祉士カイゴ02フクシシ252
介護職員
２．有資格者等の割合の算定期間ユウシカクシャ26トウ67ワリアイ810サンテイ1113キカン13152 | 前年度（３月を除く） | 実績月数ジッセキ02ツキスウ242
３．常勤換算方法による計算ジョウキン24カンサン46ホウホウ68ケイサン11132
□ | 前年度（３月を除く）ゼンネンド03ガツ56ノゾ782 | 常勤換算人数ジョウキン02カンサン24ニンズウ462
①常勤職員の
一月あたりの
勤務時間ジョウキン13ショクイン35ヒト78ツキ89キンム1416ジカン16182 | ②常勤換算方法のpreserve11ＭＳ Ｐゴシック3128対象外11ＭＳ Ｐゴシック3128である
常勤の職員数
（常勤・専従等）ジョウキン13カンサン35ホウホウ57タイショウガイ912ジョウキン1618ショクイン1921スウ2122ジョウキン2426センジュウ2729トウ29302 | ③常勤換算方法の対象
である常勤の職員の
勤務延時間数
（常勤・兼務等）ジョウキン13カンサン35ホウホウ57タイショウ810ジョウキン1416ショクイン1719キンム2123ノ2324ジカンスウ2427ジョウキン2931ケンム3234トウ34352 | ④非常勤の職員の
勤務延時間数ヒジョウキン14ショクイン57キンム911ノ1112ジカンスウ12152 | 介護福祉士 | 介護職員
令和 年レイワ02ネン452 | 時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | 分子ブンシ022 | 分母ブンボ022
4月ガツ122 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | 割合を計算する職員ワリアイ02ケイサン35ショクイン792 | 介護福祉士カイゴ02フクシシ252 | 介護職員カイゴ02ショクイン242
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | 勤続年数10年以上の介護福祉士キンゾク02ネン23スウ34ネン67イジョウ79カイゴ1012フクシシ12152 | 介護サービスを直接提供する職員カイゴ02チョクセツ79テイキョウ911ショクイン13152
5月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | 勤続年数７年以上の職員キンゾク02ネンスウ24ネン56イジョウ68ショクイン9112 | -2
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | -2 | -2
6月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | -2 | -2
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022 | -2 | -2
7月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
8月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
9月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
10月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
11月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
12月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
令和 年レイワ02ネン452 | 時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
1月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
2月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
合計ゴウケイ022
一月あたりの平均値ヒト01ツキ12ヘイキン68アタイ892
介護福祉士
の割合ワリアイ132
□ | 届出日の属する月の前３月トドケデ02ヒ23ゾク45ツキ78マエ910ガツ11122 | 常勤換算人数ジョウキン02カンサン24ニンズウ462
①常勤職員の
一月あたりの
勤務時間ジョウキン13ショクイン35ヒト78ツキ89キンム1416ジカン16182 | ②常勤換算方法のpreserve11ＭＳ Ｐゴシック3128対象外11ＭＳ Ｐゴシック3128である
常勤の職員数
（常勤・専従等）ジョウキン13カンサン35ホウホウ57タイショウガイ912ジョウキン1618ショクイン1921スウ2122ジョウキン2426センジュウ2729トウ29302 | ③常勤換算方法の対象
である常勤の職員の
勤務延時間数
（常勤・兼務等）ジョウキン13カンサン35ホウホウ57タイショウ810ジョウキン1416ショクイン1719キンム2123ノ2324ジカンスウ2427ジョウキン2931ケンム3234トウ34352 | ④非常勤の職員の
勤務延時間数ヒジョウキン14ショクイン57キンム911ノ1112ジカンスウ12152 | 介護福祉士 | 介護職員
令和 年レイワ02ネン452 | 時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
4月ガツ122 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
5月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
時間ジカン022 | 介護福祉士 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
6月 | 介護職員 | 人ニン012 | 時間ジカン022 | 時間ジカン022
合計ゴウケイ022
一月あたりの平均値ヒト01ツキ12ヘイキン68アタイ892
介護福祉士
の割合ワリアイ132
備考ビコウ022
・本計算書は、有資格者等の割合が要件となっている加算の届出を行う際に、事業所・施設において使用している勤務割表等を自治体に提出するユウシカクシャ711トウ1112ワリアイ1315ヨウケン1618カサン2426トドケデ2729オコナ3031サイ3233ジギョウショ3538シセツ3941シヨウ4547キンム5153ワ5354ヒョウ5455トウ5556ジチタイ5760テイシュツ61632
場合の参考資料としてご活用ください。なお、有資格者等の割合の計算根拠資料が他にある場合は、本計算書の添付は不要です。カツヨウ1214ユウシカクシャ2226トウ2627ワリアイ2830ケイサン3133コンキョ3335シリョウ3537ホカ3839バアイ4244ホン4647ケイサンショ4750テンプ5153フヨウ54562
また、自治体が定める「（別紙７）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を作成して提出する場合も、本計算書の添付は不要です。ジチタイ47サダ89ベッシ1315ジュウギョウシャ1720キンム2123タイセイ2426オヨ2627キンム2830ケイタイ3032イチランヒョウ3235サクセイ3739テイシュツ4143バアイ4547ホン4950ケイサンショ5053テンプ5456フヨウ57592
・本計算書は、黄色網掛けのセルについて記入または選択をしてください。ホン12ケイサンショ25キイロ79アミカ911キニュウ1921センタク24262
・「１．割合を計算する職員」は、本計算書で計算する有資格者等の種類を選択してください。ワリアイ46ケイサン79ショクイン1113ホン1617ケイサン1719ショ1920ケイサン2123ユウシカクシャ2529トウ2930シュルイ3133センタク34362
・「２．有資格者等の割合の算定期間」は、前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始した、または再開した事業所）については、ユウシカクシャ48トウ89ワリアイ1012サンテイ1315キカン1517ゼンネンド2023ジッセキ2426ガツ2829ミ3031ジギョウショ3437アラ3839ジギョウ4143カイシ4446サイカイ5254ジギョウショ56592
届出日の属する月の前３月について計算します。それ以外は前年度（３月を除く）の平均を用いて計算しますので、該当の期間を選択し、トドケデ13ヒ34ゾク56ツキ89マエ1011ガツ1213ケイサン1719イガイ2527ゼンネンド2831ガツ3334ノゾ3536ヘイキン3941モチ4243ケイサン4547ガイトウ5355キカン5658センタク59612
実績月数を記入してください。ジッセキ13ツキスウ35キニュウ682
・「３．常勤換算方法による計算」ジョウキン46カンサン68ホウホウ810ケイサン13152
常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で2
除することにより、常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算します。2
常勤で兼務の従業者については、実態に応じて以下の①・②に実人数または勤務延時間数を記入してください。ジョウキン13ケンム46ジュウギョウシャ710ジッタイ1618オウ1920イカ2224ジツ2930ニンズウ3032キンム3537ノ3738ジカンスウ3841キニュウ42442
①当該事業所または施設において常勤の職員が勤務すべき一月あたりの時間数を記入してください。トウガイ24ジギョウショ47シセツ1012ジョウキン1618ショクイン1921キンム2224ヒト2728ツキ2829ジカンスウ3336キニュウ37392
②当該事業所または施設における、常勤換算方法の対象外である常勤の職員の人数を記入してください。ジョウキン1719カンサン1921ホウホウ2123タイショウ2426ガイ2627ニンズウ3638キニュウ39412
（常勤・専従の職員、当該事業所または施設で他の職種を兼務している常勤の職員等）ジョウキン35センジュウ68ショクイン911トウガイ1214ジギョウショ1417シセツ2022タ2324ショクシュ2527ケンム2830ジョウキン3436ショクイン3739トウ39402
③常勤の職員のうち、併設事業所等の他の職種を兼務しており、1人と計算するのが適当ではない職員の勤務延時間数を記入してください。ジョウキン24ショクイン57ヘイセツ1113ジギョウショ1316トウ1617タ1819ショクシュ2022ケンム2325ニン3132ケイサン3335テキトウ3941ショクイン4547キンム4850ノ5051ジカン5153スウ5354キニュウ55572
④非常勤の職員の勤務延時間数を記入してください。ヒジョウキン25ショクイン68キンム911ノ1112ジカンスウ1215キニュウ16182
※「常勤・非常勤」の区分についてジョウキン35ヒジョウキン69クブン11132
常勤とは、当該事業所または施設における勤務時間が、当該事業所または施設において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数にジョウキン24トウガイ79ジギョウショ912シセツ1517キンム2123ジカン2325トウガイ2729ジギョウショ2932シセツ3537サダ4142ジョウキン4850ジュウギョウシャ5154キンム5557ジカンスウ60632
達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、タッ23コヨウ1517ケイタイ1820コウリョ21232
非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。2
※従業者が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、ジュウギョウシャ25イクジ68カイゴ911キュウギョウホウ1114タンジカン1720キンム2022セイド2224トウ2425リヨウ2628バアイ3032シュウ3334ジカン3638イジョウ3840キンム4143ジョウキン4547カンサン4749ホウホウ4951ケイサン53552
常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、１（常勤）として取り扱うことが可能です。ジョウキン24ジュウギョウシャ58キンム911ジカン1416スウ1617ミ1819ジョウキン2931ト3536アツカ3738カノウ42442
この場合、「②常勤換算方法の対象外である常勤の職員数」の欄に１（人）として記入してください。バアイ46ラン3031ニン3435キニュウ39412
※新規事業所等で、届出日の属する月の前３月により計算する場合は、該当する月に人数・勤務延時間数等を記入してください。シンキ24ジギョウショ47トウ78ケイサン2527バアイ2931ガイトウ3335ツキ3738ニンズウ3941キンム4244ノ4445ジカンスウ4548トウ4849キニュウ50522
・その他、各加算における規定は各サービスの告示等をご確認ください。タ34カク56カサン68キテイ1214カク1516コクジナド2124カクニン26282
（別紙●）ベッシ132
受付番号2
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25282
平成ヘイセイ022 | 年ネン012 | 月ツキ012 | 日ヒ012
知事 殿2
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ452
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38402
届 出 者2 | フリガナ
名 称2
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
(ビルの名称等)2
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ572 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
事業所の状況2 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ362 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
連 絡 先2 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )2
県 郡市2
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9112 | 同一所在地において行う 事業等の種類2 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン232 | 異動等の区分 | 異動（予定）2 | 異動項目2 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ782
月日ガッピ022 | 年月日ネンガッピ032 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ572 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ462
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン462 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ242 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン462 | 1新規 2変更 3終了preserve2 | ％2
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ792
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8112
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9112
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11132
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ782
特記事項 | 変 更 前2 | 変 更 後ゴ452
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ792
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10122
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12142
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。2
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。2
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。2
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。2
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41432
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。2
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、2
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。2
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。