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（別紙71）preserve
年 月 日preserve
中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
事業所・施設種別preserve | ① 児童発達支援センター ② 児童発達支援事業所 ③ 放課後等デイサービスpreserve
１ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
２ 配置する専門職 員の状況preserve | 配置する専門職員の職種preserve | 障害児支援に従事した 経験年数preserve
１人目preserve
２人目preserve
３ 支援体制の状況 （中核機能強化加算（Ⅰ）を算定する場合のみ）preserve | 各職種の職員数（常勤換算）preserve
理学療法士preserve | 作業療法士preserve | 言語聴覚士preserve | 看護職員preserve | 心理担当 職員preserve | 11HGｺﾞｼｯｸM3128保育士 preserve10HGｺﾞｼｯｸM3128（備考５）preserve | 11HGｺﾞｼｯｸM3128児童指導員 preserve10HGｺﾞｼｯｸM3128（備考５）preserve
備考１ 「施設種別」、「異動区分」欄については、該当する番号に○を付けてください。preserve
２ 「配置する専門職員の職種」は、以下の職種のうちいずれかに該当するものを記入してください。なお、基準人 員に加えて（児童指導員等加配加算又は専門支援体制加算を算定している場合においては、当該加算の算定に必要 となる従業者の員数を含む。）配置する（加配する）者について記載してください。preserve
３ 「障害児支援に従事した経験年数」欄は、配置する専門職員について、障害児通所支援又は障害児入所支援、 若しくは障害児相談支援に従事した経験年数を記入すること。なお、５年以上従事した経験がない場合、加算の対 象になりません。preserve
４ 中核機能強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定する場合には「１人目」欄及び「２人目」欄に、中核機能強化加算 （Ⅲ）を算定する場合には「１人目」欄に記入されている必要があります。preserve
５ 「支援体制の状況」欄の保育士・児童指導員は、障害児通所支援又は障害児入所支援に３年以上従事した者であ る必要があります。また、従事歴などの実務経験については、それを証明する書類を添付してください。preserve
６ 「支援体制の状況」欄において、常勤換算により１以上配置する職種が５つ以上ないと算定できませ ん。なお、この配置については、以下の点に留意してください。 ・ 基準人員、児童指導員等加配加算、専門的支援体制加算により加配した人員、上記イ及びロの人員でも可能と する。 ・ 配置すべき者に係る職種のうち２職種までは常勤換算ではない配置によることも可能である。 ・ 同一者が複数の職種を有している場合には、２職種までに限り評価を可能とする。preserve
７ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve